3.1.2.1 Самонарезающие и несамонарезающие шурупы

Самонарезающие шурупы (рис. 3.1, справа) устроены таким образом, что после просверливания вспомогательного отверстия в кости их вводят посредством простого закручивания. Вспомогательное отверстие несколько больше диаметра тела шурупа.

Поскольку шурупу приходится самостоятельно нарезать резьбу при введении, он встречает значительное сопротивление, особенно в толстой кортикальной кости. Временами сопротивление может быть столь велико, что необходимая для продвижения шурупа крутящая сила является большей, чем способен перенести металл, и шуруп может сломаться. Кроме того, возможное сопротивление при введении шурупа может влиять на качество его введения, особенно, если кто-либо пытается ввести шуруп в кость под углом для стягивания вместе двух фрагментов. Ранее считалось, что самонарезающий шуруп держится в кости менее прочно. Экспериментальное исследование (Schatzker et al. 1975 а-с) показало, что самонарезающий шуруп может быть удален и введен повторно без уменьшения прочности его крепления в кости, если шуруп был имплантирован осторожно. Тем не менее, при неправильном угле наклона он нарежет новую резьбу и разрушит уже имеющуюся, что является недостатком. Самонарезающие шурупы, вследствие этого, не должны использоваться в качестве стягивающих шурупов.

Несамонарезающие шурупы (рис. 3.1, слева) требуют предварительного просверливания вспомогательного отверстия и осторожной нарезки резьбы в кортикальном слое кости метчиком, резьба которого точно соответствует профилю резьбы шурупа. Поскольку резьба нарезана метчиком, вспомогательное отверстие полностью соответствует по размерам диаметру тела шурупа. Резьба его в этом случае гораздо глубже проникает в прилежащую костную ткань. Теплообразование при введении такого шурупа гораздо меньше, поскольку намного меньше сопротивление. Метчик сконструирован таким образом, что он не только острее, чем резьба шурупа, но и, кроме того, обладает более эффективным механизмом удаления костной стружки, которая не скапливается и не мешает введению шурупа. Это позволяет работать гораздо точнее, особенно при наличии толстого кортикального слоя. Шурупы могут быть легко удалены и введены повторно без опасности формирования нового канала, поскольку шуруп сам по себе не способен создать новое отверстие в кортикальном слое кости. Шурупы легко вкручивать, поскольку они абсолютно прямые и их поверхность полирована. Поэтому удаление полностью закрученных шурупов через длительное время происходит легко. Недавние исследования показали, что в случае очень тонкого кортикального слоя кости, как, например, в костях лицевого скелета, самонарезающие шурупы обладают лучшей фиксирующей силой, чем несамонерезащие шурупы соответствующего размера (Phillips and Rahn 1989). Несамонарезающие шурупы имеют приоритет во всех случаях, за исключением очень тонкого кортикального слоя кости, губчатого вещества кости и при использовании в плоских костях, таких, как кости лица, черепа и таза.

Рис. 3.1 Обратите внимание на различия между несамонарезающим шурупом (а) и самонарезающим шурупом. Вспомогательное отверстие для последнего должно быть больше (Ь) и резьба шурупа не должна проникать глубоко в кость (с).

3.1.3 Кортикальные и спонгиозные шурупы

3.1.3.1 Кортикальные шурупы

Кортикальные шурупы (рис. 3.2) имеют резьбу по всей длине. Они не являются самонарезающими, поэтому перед их введением необходимо нарезать резьбу метчиком. Поскольку фиксирующая сила шурупа уменьшается, если диаметр шурупа равен 40% диаметра кости, то в наборе инструментария АО имеются в наличии кортикальные шурупы различных размеров, что позволяет фиксировать кости разных диаметров. Для шурупов каждого размера существуют соответствующие сверла и метчик. Заслуживает отдельного описания недавно разработанный шуруп АО диаметром 3,5 мм. Шаг резьбы этого шурупа изменен также как и отношение наружного диаметра к основному диаметру (диаметру тела) шурупа. Тело шурупа толще (2,4 мм), чем у соответствующего шурупа для губчатой кости (2,0 мм). Увеличение толщины стержня шурупа увеличило его прочность на сгибание и скручивание и предотвратило разрушение этих шурупов вследствие действия срезывающих сил при использовании их с самосдавливающими DCP (динамическими компрессионными пластинами).

Рис. 3.2 Кортикальные шурупы.

I Кортикальный шуруп 4,5 мм.

А С длинной резьбой, диаметром 4,5 мм и шагом 1,7 5 мм. B Головка шурупа диаметром 8 ммс 3,5-мм шестиугольной выемкой. С Тело шурупа диаметром 3 мм. D Сверло для отверстия под резьбу - 3,2 мм. Е Сверло для скользящего отверстия - 4,5 мм. F Диаметр метчика - 4,5 мм.

II Кортикальный шуруп 3,5 мм.

А С длинной резьбой с диаметром 3,5 мм и шагом 1,25 мм. B Головка шурупа диаметром 6 мм с 2,5 -мм шестиугольным углублением. С Тело шурупа диаметром 2,4 мм. D Сверло для отверстия под резьбу 2,5 мм. Е Сверло для скользящего отверстия 3,5 мм. F Диаметр метчика - 3,5 мм.

III Кортикальный шуруп 2,7 мм.

А С длинной резьбой с диаметром 2,7 мм и шагом 1,0 мм. B Головка шурупа диаметром 5 мм с 2,5-мм шестиугольным углублением. С Тело шурупа диаметром 1,9 мм. D Сверло для отверстия под резьбу 2,0 мм. Е Сверло для скользящего отверстия 2,7 мм. F Метчик диаметром 2,7 мм.

IV Кортикальный шуруп 2,0 мм.

А С длинной резьбой с диаметром 2,0 мм и шагом 0,8 мм. B Головка шурупа с диаметром 4,0 ммс 1,5-мм шестиугольным углублением. С Тело шурупа с диаметром 1,3 мм. D Сверло для отверстия под резбу 1,5 мм. Е Сверло для скользящего отверсти 2,0 мм. F Метчик диаметром 2,0 мм.

V Кортикальный шуруп 1,5 мм.

А С длинной резьбой диаметром 1,5 мм и шагом 0,6 мм. B Головка шурупа диаметром 3,0 ммс 1,5 мм шестиугольным углублением. С Диаметр тела шурупа 1,0 мм. D Сверло для отверстия под резьбу 1,1 мм. Е Сверло для скользящего отверстия 1,5 мм. F Метчик диаметром 1,5 мм.

3.1.3.2 Шурупы для губчатой кости

Спонгиозные шурупы (рис. 3.3.) характеризуются относительно тонким телом и широкой и глубокой резьбой. Это увеличивает отношение размеров наружного диаметра резьбы к диаметру тела и придает такому шурупу значительно большую фиксирующую силу в тонкой трабекулярной кости, которая характерна для метафизарного и эпифизарного отделов кости. Спонгиозные шурупы имеют длинную (по всей длине) или короткую (не по всей длине) резьбу. Шурупы с длинной резьбой используются для закрепления таких устройств, как пластины на метафизарных и эпифизирных участках кости. Шурупы с короткой резьбой используются в качестве стягивающих. Спонгиозные шурупы отличаются не только величиной шага резьбы, но и ее размером. Таким образом, существуют большие 6,5-мм спонгиозные шурупы (рис. 3.3. а-с) и 4,0-мм спонгиозные шурупы для малых фрагментов с длинной или короткой резьбой (рис. 3.3.0- Спонгиозные шурупы, как правило, нарезают резьбу сами, за исключением случаев плотной, молодой кости или, крайне редко, кортикального слоя кости, когда резьбу необходимо нарезать заранее. Хирург во время сверления может определить качество кости и, таким образом, необходимость нарезания резьбы.

Если закрепить спонгиозный шуруп в противолежащем кортикальном слое, то этим достигается значительное увеличение прочности его фиксации в кости (приблизительно в 6 раз). При остеосинтезе в области метафиза не требуется нарезать резьбу в противоположном кортикальном слое кости. Однако если дальний кортикальный слой очень толст, что возможно у молодых пациентов, то предварительное нарезание резьбы упрощает работу.

Для облегчения введения спонгиозных шурупов (в качестве стягивающих шурупов) во фрагменты кости, особенно во время реконструкции сложных эпифизарных или метафизарных переломов, таких, как переломы мыщелка бедра или проксимальных отделов болыпеберцовой кости, или для фиксации субкапитальных переломов бедра, АО недавно ввела в практику канюлированные спонгиозные шурупы диаметром 3,5-6,5 мм. Их введение облегчается предварительным введением спицы Киршнера. (В США большие канюлированные спонгиозные шурупы имеют диаметр резьбы 7 мм!).

Рис. 3.3 Спонгиозные шурупы

A-C Спонгиозный шуруп 6,5 мм с 8-мм сферической головкой и 3,5-мм шестиугольным углублением, а Длина резьбы 16 мм. b Длина резьбы 32 мм. с Длинная (по всей длине) резьба.

Все имеют диаметр 6,5 мм, 4,5-мм тело без резьбы и тело резьбовой части - 3,0 мм. Все требуют применения сверла 3,2 мм и метчика 6,5 мм.

D Лодыжечный (маллеолярный) 4,5-мм шуруп. Его резьба имеет диаметр 4,5 мм, резьба нарезана лишь на части шурупа, он имеет самонарезающее острие и диаметр тела 3,0 мм. Он требует 3,2-мм сверла и 4,5-мм метчика.

Е Зубчатые пластиковые шайбы трех размеров для отрывов связок и 13-мм металлические шайбыдля спонгиозных шурупов.

I Спонгиозные шурупы для мелких фрагментов: спонгиозные шурупы 4,0 ммс 6-ти мм широкой головкой и 2,5-мм шестиугольной выемкой. Все имеют диаметр тела резьбовой части 1,9 мм и шаг 1,75 мм. Все требуют сверла 2,5 мм и метчика 4,0 мм.

Важно: у молодых пациентов с очень плотной губчатой костью могут встретиться сложности при введении 4,5-мм тела 6,5-мм спонгизного шурупа в 3,2-мм вспомогательное отверстие. В этих случаях может оказаться полезным расширение вспомогательного отверстия до 4,5 мм.

3.1.3.3 Маллеолярные шурупы

Маллеолярные шурупы (рис. 3.3d) были первоначально разработаны для фиксации медиальной лодыжки. Они имеют короткую резьбу с наружным диаметром 4,5 мм и такой же профиль резьбы и шаг, как и кортикальные шурупы. Однако их тонкий острый конец позволяет им нарезать собственный канал в губчатой кости. В качестве шурупов с короткой резьбой они представляют собой классический пример стягивающих шурупов, разработанных для фиксации фрагментов кости. Резьбу для маллеолярного шурупа можно также нарезать при помощи 4,5-5,0-мм метчика. Головка шурупа несколько велика — потенциальный недостаток при ношении спортивной обуви, однако преимущество для быстрого определения локализации при удалении.

к оглавлению                     далее