ИНФЕКЦИЯ

Содержание:

Литература:

Показания к антибиотикопрофилактике

Выбор антибиотика

Послеоперационная гематома

Инфекция

Профилактика инфекции

20.1 Профилактика инфекции

Вышедшая в свет работа Jack Burke(1961) ясно доказала, что истинная профилактика у хирургических пациентов заключается в предоперационном назначении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе операции, имели терапевтический уровень насыщения этим антибиотиком. Это означает, что настоящая профилактика имеет место лишь в плановой хирургии или - что касается переломов - при решении оперировать закрытый перелом.

При открытых переломах всегда имеется рана, поэтому о настоящей антибиотикопрофилактике здесь говорить нельзя. Тем не менее целесообразно назначить антибиотики как можно раньше, чтобы возможное микробное загрязнение раны не привело к развитию настоящей инфекции.

20.1.1 Показания к антибиотикопрофилактике

В профилактическом применении антибиотиков имеются свои опасности: оно может вызвать чувство ложной безопасности и беспечность в соблюдении асептики. Это особенно очевидно при наиболее часто используемом методе профилактики, когда антибиотики назначают тотчас после операции и продолжают их вводить в течение нескольких дней или недель. Были собраны достаточно убедительные данные о том, что подобная методика очень часто приводит к уменьшению количества относительно безвредных бактерий кишечника и вызывает устойчивость к антибиотикам у опасных бактерий, особенно у различных стафилококков.

На сегодня антибиотикопрофилактика доказала свою эффективность. Тем не менее, бережное обращение с тканями и строгая асептика в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей остаются лучшими средствами предотвращения инфекции.

Postlethwait (1977) классифицировал раны на 4 типа: чистые, условно загрязненные, загрязненные и грязные. В хирургии опорно-двигательной системы большинство ран возникают вследствие оперативного вмешательства и поэтому являются чистыми, или — если открытый перелом привозят в клинику вскоре после несчастного случая - условно загрязненными. Существует еще одна дополнительная категория: раны с наличием выраженной инфекции, особенно при вовлечении костей. Тогда мы говорим об „остеите". (Часто ошибочно используют слово „остеомиелит", однако данный термин следует применять лишь в случае гематогенного распространения инфекции в костях).

Простые закрытые переломы, которые лечат путем открытой репозиции и внутренней фиксации, представляют собой чистые раны. Показания к антибиотикопрофилактике в таких случаях обычно отсутствуют, но есть несколько исключений. Очень сложные реконструкции с применением массивных имплантатов уменьшают местную резистентность к инфекции. Поэтому при хирургии очень сложных переломов, как, например, переломов вертлужной впадины или пилона, нам кажется целесообразной профилактика антибиотиками. Сказанное справедливо и для переломов, требующих повторных вмешательств. В случае манифестирующей инфекции (дренирующиеся абсцессы) термин „антибиотикопрофилактика" не применим, однако для получения антибиограммы первостепенное значение имеет предоперационное бактериологическое исследование. Но и в этом случае антибиотики являются лишь дополнением к хирургической обработке раны с удалением нежизнеспособных тканей и, особенно, костной ткани.

20.1.2 Выбор антибиотика

Необходимо подчеркнуть, что в каждой клинике должна существовать очень жесткая политика в области применения антибиотиков, включая их выбор. В наши дни большинство клинических центров используют цефалоспарины второго или третьего поколения. Поскольку присходит быстрая смена применяемых лекарств, мы не можем дать здесь конкретных советов. Наиболее важным принципом, требующим соблюдения, является предоперационное применение - обычно внутривенно - антибиотиков одновременно с началом анестезиологического пособия.

Эффективная антибиотикопрофилактика требует адекватной дозировки: она бывает различной в зависимости от фармакокинетики конкретного препарата. Необходимо использовать антибиотики, создающие длительную терапевтическую концентрацию в крови. Антибиотики краткосрочного действия необходимо вводить повторно в течение первых 24 часов, однако продолжительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24-36 часов.

20.2 Послеоперационная гематома

Через 12-18 часов гематома превращается в хорошую питательную среду для бактерий. Различные бактериологические исследования показали, что вплоть до 20% остаточных послеоперационных гематом загрязнены. Поэтому их следует эвакуировать как можно раньше. Необходимо безоговорочно следовать этому основному принципу.

Эвакуацию следует выполнять в условиях строжайшей асептики в операционной комнате. Операционную рану надо повторно открыть на достаточном протяжении, чтобы вся гематома, включая сгустки, могла быть удалена и рана могла быть промыта физиологическим раствором или раствором Рингера. В некоторых случаях, как это бывает на нижней конечности, где гематома может быть локализована на отдалении от операционной раны, рекомендуется выполнять отдельный дополнительный разрез.

После удаления гематомы необходимо ввести новый вакуумный дренаж и затем наглухо зашить рану.

Для предупреждения перемещения микроорганизмов с кожи необходимо трубку дренажа вводить изнутри кнаружи перед закрытием раны.

В исключительных случаях небольшую жидкую подкожную гематому можно аспири-ровать пункционным способом. В подобных случаях иголку нужно вводить всегда через прокол кожи для предупреждения имплантации кусочков кожи в рану.

20.3 Инфекция

Несмотря на оптимальные условия асептики и адекватное предоперационное, оперативное и послеоперационное лечение (см. главу 6) не удается полностью избежать возникновения редких случаев раневой инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев можно предупредить ее переход в запущенную хроническую стадию путем ранней диагностики и срочной радикальной операции.

Ранняя диагностика заключается в проведении опытным хирургом клинического исследования, поскольку течение послеоперационной раневой инфекции чрезвычайно вариабильно.

Первые признаки воспаления (отек, краснота, боль, лихорадка, лейкоцитоз) могут возникнуть спустя дни, недели или даже месяцы после внутренней фиксации, представляя собой ранние, отсроченные или поздние проявления инфекции. Клинические признаки при этом могут быть острыми или подострыми. Диагностические пункции не всегда возможны. Отрицательный результат бактериологического исследования ни в коем случае не исключает наличия свежей инфекции.

Экстренное активное хирургической вмешательство является методом выбора — в соответствии с давно установленным принципом Ubi pus, ibi «vacua — которому необходимо следовать во всех областях хирургии.

Операция состоит в адекватном вкрытии операционной раны и обработке инфицированных тканей, осторожном удалении всей оставшейся гематомы и иссечении некротизирован-ных тканей, в особенности подкожной клетчатки.фасций и мышц. После столь тщательной обработки стабильные имплантаты необходимо оставить на месте (затянуть шурупы) и установить ирригационный дренаж. На этом первом этапе стабильно фиксированную кость не следует удалять, даже если кровоснабжение того или иного фрагмента кажется нарушенным. Лишь нестабильные фрагменты подлежат удалению. Расшатанные имплантатыследует удалять, поскольку они способствуют распространению инфекции, особенно в костной ткани. В подобных случаях стабильности впоследствии достигают другими способами, преимущественно наружной фиксацией. Повторная некрэктомия („second look") может понадобится через несколько дней. Не исключена реваскуляризация концов фрагментов.

Основной задачей ирригационного (проточного, или промывного) дренирования является механическая очистка и предотвращение перерастяжения вследствие образования раневого секрета. Такое дренирование делает возможным „ экономное" вскрытие раны, позволяет избежать растяжения и сохраняет уже существующие сосудистые связи между мягкими тканями и костью.

Проточное промывание выполняют раствором Рингера. Раньше мы использовали местно антибиотики, как, например, неомицин, бацитрацин или полимиксин, однако сейчас для промывания используют лишь раствор Рингера. Первоначально проточный дренаж должен функционирвать постоянно до уменьшения клинических проявлений инфекции. Как правило, для этого достаточно нескольких дней, но иногда может понадобится 10 и более дней.

Особой проблемой является вопрос: надо ли сразу же после выполнения некрэктомии закрыть рану, или оставить ее открытой, с закрытым или открытым ирригационным дренажем? Принципиальным недостатком зашивания раны является риск перерастяжения тканей и рецидив инфекции. Закрытие раны может быть оправдано лишь в случаях свежеинфицированной гематомы без вовлечения костной ткани или же после действительно радикальной некрэктомии. В большинстве случаев в качестве стандартной процедуры следует использовать открытое лечение раны. Имплантаты остеосинтеза и сами кости должны быть, где возможно, закрыты жизнеспособными тканями.

Такое чрезвычайно активное лечение послеоперационной раневой инфекции после остеосинтеза является оправданным в виду наличия следующих преимуществ:

Раннее подавление инфекции.

Высокая частота спонтанного замещения костных дефектов без дополнительной пе
ресадки костной ткани.

Полное функциональное восстановление в большом проценте случаев.

Очень низкая частота инвалидности.

Для подтверждения этих фактов могут быть приведены отдаленные результаты лечения (наблюдение от 5 до 29 лет) 40 инфицированных диафизарных переломов (Willenegger and Roth). Во всех 40 случаях первично была выполнена внутренняя фиксация. Наблюдение за клиническими проявлениями, раннюю диагностику и экстренное хирургическое лечение раневой инфекции проводили в одной и той же клинике (Willenegger). Во всех 40 случаях наблюдалось поражение кости.

Тип перелома, лечение. 29 из 40 переломов были закрытыми, 11 — открытыми. Внутренняя фиксация большеберцовой кости была выполнена 26 раз, бедренной —10 раз, предплечья — 3 раза и плечевой кости — 1 раз. В 22 случаях применили пластины и шурупы, у 18 пациентов — интрамедуллярный гвоздь.

Результаты (кость)У 31 одного пациента (75%) заживление перелома не было нарушено несмотря на наличие раневой инфекции. В 9 случаях (25%) острая инфекция перешла в хроническую стадию с наличием внутрикостного очага остеита, по поводу чего была выполнена некрэктомия и пересадка губчатой кости. У 4 из этих пациентов реостеосинтез не понадобился, поскольку перелом был почти консолидирован. В 5 случаях сформировался инфицированный псевдоартроз, приведший к необходимости замены имплантата т.е. ре-остеосинтезу. Прогрессирования инфекции не наблюдали ни в одном из 40 случаев.

Функциональные результаты. Полное восстановление функции отмечалось у 33 из 40 пациентов. У двух пациентов возник незначительное ограничение движений (дефицит супинации предплечья — 15% и дефицит тыльного сгибания стопы — 5%). Полностью работоспособны 35 пациентов, снижение работоспособности на 5-30% — у 5 пациентов.

Подобные хорошие результаты невзможны в случае хронического остеита. Наличие очага хронической инфекции часто связано с наличием псевдоартроза и требует, как правило, устранения воспалительного очага с одной стороны, и пересадки костной ткани и реостеосинтеза с другой (см. главу 19). Особенно сложным является при этом заживление больших инфицированных костных дефектов, требующих поэтапной санации: местного перемещения мышечных лослутов или свободной их пересадки на микрососудистых анастомозах, пересадки костной ткани илидистракционного остеогенеза по Илизарову с перемещением фрагментов.

Литература:

Boyd RJ, Burke JF, Cotton T (1973) A double-blind clinical trial of prophylactin antibiotics in hip fracture. J Bone Joint Surg [Am] 55:1251-1254

Burke JF (1961) The effektive period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 50:161-168

Carlsson AS, Lidgren L, Lindberg L (1977) Prophylactic antibiotics. Acta Orthop Scand 48:405-409

Cushing RD (1977) Antibiotics in trauma. Surg Clin North Am 57:165-177

De Piro JT, Bowden ТА, Hooks VH (1984) Prophilactic parenteral cephalosporins in surgery. JAMA 252:3277-3282

Geroulanos S, LUthy R, Turina M, Largiader F, Senning A (1985) Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie. Helv Chir Acta 52:149-158

Guglielmo BJ, Hohn DC, Koo PJ, Hunt TK, Sweet RL, Conte JE (1983) Antibiotic prophylaxis in surgical procedures. A critical analysis of the literature. Arch Surg 118:943-955

Hell К (1988) Half-life of antibiotics — an important faktor in surgical single-dose prophylaxis. In: Hell K, Hobsley M (eds) Antibiotic prophylaxis in surgery. International Society of Surgery, Reinach, Switzerland

Hill C, Flamant R, Mazas F, Evrand J (1985) Prophylactic cefazolin vs placebo in total hip replacement. Lancet I: 795-797

Hirschmann JV (1987) Controversies in antimicrobial prophylaxis. Chemioterapia 6:202-207

Kaiser AB (1986) Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Engl J Med 315:1129-1138

Peters G (1987) Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie. Dtsch Med Wochenschr 112:644-646

Postlethwait RW (1977) Infection. In: Sabiston DC (ed) Textbook of surgery. Saunders, Philadelphia

Roth B, MQller J, Willenegger H (1985) Intraoperative Wundspiilung mit einem neuartigen lokalen Antiseptikum. Helv Chir Acta 52:61-65

Willenegger H, Roth В (1986) Behandlungstaktik und Spatergebnisse bei FrUhinfarkt nach Osteosynthese. Unfallchirurgie 12:241-246

Авторы: H.Willenegger Соавторы: F.Brassatis, H.Grove, K.Korzinek