 |
|
|
ПРЕД -, ИНТРА - И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИСодержание: Предоперационные инструкции и подготовка инструментов и имплантатов Рентгенологическое наблюдение за заживлением кости Рентгенологическая оценка переломов, стабилизированных стягивающими шурупами и пластинами План увеличения нагрузки весом и рентгенологический контроль при переломах нижней конечности Расписание в соответствии с „Современным состоянием дел в открытой репозиции и внутренней фиксации" |
| Сломанная(ые) кость(и) | Уменьшение |
| Плечевая | 49% |
| Лучевая/локтевая | 28% |
| Бедренная | 34% |
| Надколенник | 20% |
| Большеберцовая/малоберцовая | 45% |
| Лодыжки | 31% |
| Плюсневые | 17% |
| источник: Morsher (1985) |
|
Вскоре стало очевидным, что активный подход к хирургии травмы не только не причинял вреда пациенту в целом, увеличивая такие последствия травмы, как т.н. жировую эмболию, легочную недостаточность и полиорганную недостаточность, но, напротив, уменьшил частоту их возникновения и тяжесть этих осложнений. Эти наблюдения были опубликованы еще в 1963 г. (Allgower) и вновь в 1975 году (Riiedi and Wolff) и в 1978 году (Wolff et al.). Данные, опубликованные Riiedi and Wolff, были предварительно посланы в Journal of Trauma, однако в их публикации было отказано на основании отсутствия проспективного сравнительного исследования. Результаты были настолько очевидны, тем не менее, что мы не считали возможным более отказываться от оперативного лечения ради создания „контрольной группы пациентов".
С тех пор было опубликовано значительное число работ с убедительными данными: наиболее корректное исследование, посвященное сравнению патофизиологических последствий консервативного и раннего оперативного лечения пациентов со множественными повреждениями, где было уделено особое внимание ранней фиксации переломов бедра, было выполнено группой под руководством Border из Буффало, штат Нью-Йорк (Seibel et al 1985).
Они произвели анализ лечения пациентов с переломами и политравмой, половину из которых лечили консервативно, а у другой половины выполнили экстренную оперативную репозицию и внутреннюю фиксацию. В обеих группах были выполнены одинаковые операции по поводу внутриполостных повреждений и была одинаковая политика в проведении интенсивной терапии. Продолжительность искусственной вентиляции, число дней в отделении интенсивной терапии, длительность лихорадки и количество метаболических нарушений было значительно меньше у пациентов, перенесших операцию, включавшую фиксацию переломов, особенно переломов бедренной кости. Особый интерес представляло сравнение содержания альвеоло-артериального градиента по кислороду у этих двух групп пациентов. Нормализация данного показателя заняла всего лишь два-три дня после экстренного оперативного вмешательства, включавшего внутреннюю фиксацию, и более 10 дней в группе пациентов, леченных консервативно или после отсроченной внутренней фиксации. Аналогичные наблюдения были опубликованы Riska (1976,1982), Goris etal. (1982), Johnson etal. (1984), Border (1987) и Bone etal. (1989).
Из этих данных становится совершенно ясно, что многие осложнения, наблюдающиеся у пациентов со множественными повреждениями, возникают не вследствие первичной травмы, а, скорее, в результате методов лечения, таких, как так называемое „положение распятия" при вытяжении за бедро. Поэтому планирование экстренного лечения у пациентов со множественной травмой должно включать стабилизацию переломов длинных костей, несмотря на приоритет, отдаваемый повреждению полостей тела.
Обобщая опыт последних двух десятилетий, можно сказать, что так называемое «активное лечение травмы», включающее внутреннюю фиксацию длинных костей и таза, не только имеет много преимуществ в плане быстрого и полного восстановления функции поврежденных конечностей, но и чрезвычайно важно для предотвращении заболеваемости и смертности пациентов в целом.
Что касается лечения костных повреждений, то переломы лучше всего оперировать немедленно и еще до возникновения первичного отека. Гематому можно удалить, а фрагменты перелома пока еще свободно перемещаются, так что возможна минимальная деви-тализация фрагментов. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гематомы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит к риску оставления большей по объему питательной среды для бактерий. В случае экстренной операции болыпеберцовой кости следует „с любовью" относиться к коже по ее передней поверхности. Нормальное кровоснабжение кожи в этой области довольно плохое и травма, приведшая к перелому, скорее всего, еще более его ухудшила. Если возникают какие-либо сомнения в жизнеспособности этих отделов кожи после контузии, то операция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном кожном покрове. Это обычно занимает от 6 до 10 дней. Бели внутренняя фиксация противопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома может быть выполнена при помощи наружного фиксатора в качестве либо временного, либо окончательного решения этой проблемы (см. главу 5).
6.2 Организационные требования
Должно быть гарантировано соблюдение асептики в операционном зале. Высшая степень профессионализма и дисциплины всех членов хирургической бригады — хирургов и сестер — столь же важны, сколь и техническое совершенство оборудования. Лучшим показателем асептики является количество инфекционных осложнений, которое не должно превышать 2% пои плановых операциях и закрытых переломах. Обязательным является ведение статистики возникновения послеоперационных инфекций, отдельно по анатомическим регионам. Конкретные цифры для учреждения должны подвергаться сравнению с установленными стандартами.
Операции на конечностях часто проводят с наложением пневматического турникета. Турникет можно оставлять надутым до 2 часов. Давление воздуха должно быть точно измерено и контролироваться во время операции. Противопоказаниями к использованию турникета являются острые или хронические циркуляторные нарушения и, в определенных случаях, открытые переломы.
Турникет уменьшает кровопотерю и поэтому укорачивает время операции вследствие чистого и „сухого" операционного поля. Опасность состоит в возникновении ишемического повреждения ткани, подчас необратимого. Мнения о прозрачной самоклеющейся пленке противоречивы и ее использование не является обязательным. Пленка имеет преимущества лишь в том случае, если она плотно прилегает к коже во время операции. В противном случае ее действие может быть контрпродуктивным и даже увеличивать бактериальное загрязнение в области повреждения.
6.4.3 Предоперационные инструкции и подготовка инструментов и имплантатов
С тех пор, как внутреннюю фиксацию начали проводить в острой фазе и непосредственно после поступления больного, приобрело исключительную важность наличие достаточного количества необходимых инструментов и, в особенности, наиболее часто используемых имплантатов.
Операционная бригада нуждается в точных инструкциях относительно планируемого хирургом метода внутренней фиксации. Это влючает в себя указания по подготовке стандартных наборов, специальных инструментов, а также возможно потребующихся имплантатов. Для проведения операции без задержки необходим хорошо подготовленный стол с инструментами. Все хирургическое оборудование должно находиться под постоянным контролем качества. Обязательным является правильное хранение инструментов.
6.4.4 Операция
По косметическим причинам разрезы желательно выполнять параллельно линиям Лангера, особенно в диафизарных областях костей. Как правило, выполняют прямые разрезы вдоль линий, которые имеют точные анатомические ориентиры и могут быть продолжены на прилежащие регионы во время этой операции или последующих. Около суставов, особенно коленного, ряд факторов (характер кровоснабжения, необходимость создания адекватного доступа, а также возможность последующей имплантации искусственного сустава) вынуждает выполнять продольные разрезы под углом 90° к линиям Лангера. С мягкими тканями необходимо обращаться бережно, для чего требуются нетравмирующие инструменты. Мы стараемся свести до минимума возможную девитализацию и избежать образования некроза тканей после чрезмерного использования лигатур или диатермии. Выполнение всех этих принципов является принципиально важным для предотвращения инфекции.
Во время операции и, особенно, во время сверления, мы регулярно орошаем операционное поле раствором Рингера. Мы делаем это по двум причинам. Первая — ирригация физически удаляет бактериальное загрязнение, возникающее как из воздуха, так и вследствии манипуляций операционной бригады. Вторая причина—орошение предотвращает высушивание тканей. Добавление местнодействующих антибиотиков может иметь некоторые преимущества, однако данные, подтверждающие эту точку зрения, отсутствуют. Если их все-таки использовать местно, то они должны отличаться от применяемых системных антибиотиков. Для удаления крови и тканевых жидкостей мы применяем чаще отсасывание, чем промокание. Специальное отсасывающее устройство предотвращает частую возможную закупорку шлангов и обеспечивает, даже при интенсивном промывании, хороший обзор операционного поля.
После разделения мягких тканей экспозиция самого перелома осуществляется при помощи крючков Хомана. Их нужно использовать с особенной осторожностью, поскольку они могут многократно увеличивать приложенную к ним силу. Их положение нужно время от времени менять для предотвращения некроза тканей вследствие давления. Следует избегать излишней отслойки надкостницы. Достаточной экспозиции перелома можно обычно достичь мобилизацией 2-3 мм надкостницы вдоль линии перелома. Затем необходимо полностью выделить перелом и очистить поверхности перелома от сгустков крови и тканей. Репозицию необходимо выполнить как можно более атравматично.
Принципы репозиции см. в главе 2.
6.4.5 Пересадка губчатой кости
При свежих переломах, когда после репозиции остаются дефекты кортикальной кости, рекомендуется аутотрансплантация губчатого вещества. В принципе уже на стадии предоперационного планирования следует учесть необходимость подготовки области для забора губчатого вещества кости одновременно с основным операционным полем. Если требуется пересадка губчатой кости, то последняя должна быть взята до осуществления доступа к перелому.
Большой вертел является прекрасным источником чистой губчатой кости. Кортико-спонгиозные трансплантаты лучше всего забирать из крыльев подвздошной кости, оставляя гребень интактным. Наиболее часто источником губчатой кости, равно как и кортико-спонгизоных аутотрансплантатов, служит околокрестцовая область подвздошной кости (см. рис. 19.2).
Костные трансплантаты до использования необходимо поместить в смоченную в физиологическом растворе или в крови салфетку. Погружения их в физиологический раствор следует избегать.
6.4.6 Закрытие раны
Успех или неудача внутренней фиксации зависят, в значительной степени, от обращения с мягкими тканями во время доступа и закрытия раны. Фасцию закрывают без натяжения рассасывающимися нитями. Если имеется хотя бы малейшая опасность компартмент-синдрома, как например в переднем болыпеберцовом ложе, то фасцию зашивать нельзя. Компартмент-синдром с повышенным давлением в замкнутом пространстве может привести к необходимости фасциотомии.
После осторожной адаптации глубокой фасции нет необходимости дополнительного зашивания, в том числе зашивания подкожной клетчатки. Мы используем вакуумный дренаж в течение 24-48 часов для предотвращения образования гематом или сером.
Исключительное значение для получения хороших косметических результатов имеет точная адаптация дермы. Кожу закрывают вертикальными матрасными швами — либо одиночными, либо в виде непрерывного шва (рис. 6.1). Точная адаптация кожи при помощи скобок сложна. Используют нерассасывающиеся нити 3/0 или 4/0.
Необходимо избегать закрытия раны в условиях натяжения. В этих случаях выполняют лишь сведение краев кожи без натяжения. Если есть хотя бы малейшее сомнение, то рану следует оставить открытой. Временное закрытие ее можно выполнить при помощи синтетической кожи (Epigard). Перемещение лоскутов в качестве первичной операции-выполнять не рекомендуется. Специальное перемещение тканей может быть сочтено необходимым лишь при открытых переломах на более позднем этапе, (см. главу 17).
Описание укладки пациента после операции см. на рис. 6.3.
Рис. 6.1 Закрытие раны: наиболее важным фактором для получения хорошего косметического результата является точная адаптация дермального слоя!
а Классический матрасный шов по Донати (Donati), дающий очень хорошие косметические результаты, адаптирует кожу без нарушения микроциркуляции.
b Модификация Алльговера (Allgower) шва по Донати, где край раны с сомнительной микроциркуляцией (в особенности если это лоскут) захвачен лишь интрадермально.
с Тот же модифицированный шов Донати в виде непрерывного шва.
Рис. 6.2 Двойная U-образная шина.
Эта шина особенно полезна после переломов пилона и переломов мыщелков и предупреждает развитие конской стопы, Pes equinus.
А Два гипсовых бинта накладывают при согнутых на 90º коленном и голеностопном суставах.
B Двойная U-образная шина защищает процесс заживления и позволяет раннее начало тыльного сгибания в голеностопном суставе.
Рис. 6.3 Три стандартных положения пациента после операции.
А При переломах большеберцовой кости ноге придают возвышенное положение на специальной раме, покрытой мягкой поролоновой прокладкой. Колено согнуто на45º, а голеностопный сустав - на 90º. Шина смонтирована таким образом, что стопа опирается о поролоновую подушечку.
B При переломах средних и дистальных отделов бедренной кости пациенту на первые 4-6 дней придают положение 90/90/90. Это положение предупреждает порочный спаечный процесс в области трехглавой мышцы и облегчает раннюю послеоперационную мобилизацию. Пациент может покидать кровать через 4-6 дней, однако вновь принимает это положение, когда лежит - до восстановления подвижности в коленном суставе в пределах 0 – 120º.
С Положение конечности после перелома предплечья и кисти. Локоть согнут на 80º-90º и расположен выше плечевого сустава. Рука при помощи специальной повязки подвешена к стойке для капельниц. Кисть находится в положении супинации.
6.5 Антибиотики
Риск возникновения инфекции требует оценки: он зависит от типа перелома, его формы, конкретной локализации на конечности и от его сложности (открытый перелом, повреждения, прошедшее со времени травмы время). По сравнению с этими факторами антибиотики играют вторичную роль. Если уровень инфекционных осложнений в определенном учреждении при лечении закрытых переломов методами открытой репозиции и внутренней фиксации (АО) остается постоянно ниже 2%, то антибиотикопрофилактика не является обязательной при свежих простых закрытых переломах верхних и нижних конечностей у пациентов без дополнительных факторов риска. В то же время профилактика антибиотиками целесообразна у пациентов со сложными переломами с вовлечением суставов и при любых переломах тазобедренного сустава, а также при наличии открытых переломов. Лекарства необходимо применять внутривенно во время начала анестезии или при поступлении пациента в приемное отделение. Профилактическое применение анти-обиотиков ни в коей мере не заменяет тщательной очистки раны и интенсивного лаважа значительным количеством изотонического раствора Рингера во время операции и в конце ее (см. главу 20, посвященную инфекции). Именно механический элемент лаважа является наиболее эффективным. Местное добавление антибиотиков не влияет значительно на снижение частоты инфекционных осложнений. При очистке раны может быть полезным использование воздуха под высоким давлением.
6.6 Предупреждение тромбоэмболии
Лучше всего нормализует местный кровоток ранняя активная безболезненная мобилизация - это одна из причин для раннего выполнения внутренней фиксации с последующей активной мобилизацией под руководством специалиста по лечебной физкультуре.
Существует четыре возможности предупреждения тромбоэмболии — Декстран (Dextran), Гепарин (Heparin), Дикумарин (Dicoumarin) и механические приспособления. У пациентов с травмой последние редко применимы.
Наиболее простая профилактика во время кратковременной иммобилизации (до одной недели) достигается посредством введения декстрана со средним молекулярным весом 70.000. В начале анестезии внутривенно вводят 500 мл декстрана. Аналогичную вторую дозу вводят через 8 часов и третью — через 24 часа при отсутствии противопоказаний ко введению 1500 мл декстрана в течение суток (например, пожилые пациенты с сердечными заболеваниями). Для предупреждения анафилактических реакций необходимо до инфузии декстрана ввести Хаттен (Hatten). Кроме исключительной простоты этого профилактического лечения, еще одним преимуществом использования декстрана является возможность раннего восстановления объема циркулирующей крови.
Низкомолекулярный гепарин также исключительно важен и рекомендуется при длительной иммобилизации: два раза 5000 MЕ подкожно или один раз 5000 MЕ. Кровотечения возникают крайне редко.
Другой альтернативой или заменой гепарину является длительная антикоагуляцион-ная терапия препаратами группы дикумарина. Последние особенно важны в тех случаях, когда начало мобилизации сложно предсказать, а также в случае перелома таза и тазобедренного сустава. У пожилых пациентов риск длительной антикоагуляционной терапии должен быть подвергнут сравнению с опасностью и возможностью легочной эмболии.
6.7 Рентгенологическое наблюдение за заживлением кости
6.7.1 Общие замечания
Рентгенологическая картина заживления кости тесно связана с методом лечения. Мы учитываем, что ответом природы на потерю костной целостности является постепенная стабилизация кости периостальной грануляционной тканью, которая занимает значительную область вокруг зоны перелома. Происходит также формирование и эндоостальной грануляционной ткани, однако она оказывает незначительное влияние на возможное образование прочной кости вследствие большого рычага фрагментов по отношению к небольшому костномозговому каналу.
Это манжетоподобное объемное скопление ткани вокруг кости—называемое „каллус " (или костная мозоль) — значительно уменьшает рычаг между костными фрагментами и зонами регенерации. Кальцификация начинается на периферии и медленно распространяется к центру перелома, где первоначально образованные волокна постепенно превращаются в матричные гаверсовы системы.
Cave (1958) из Бостона определил, что природа обладает потенциалом, способным значительно ускорить процесс заживления кортикальной кости. Он обнаружил, что относительно стабильные переломы кортикальной кости при консервативном лечении требуют лишь минимального образования видимой костной мозоли для истинной стабильности. Danis (1947) ясно продемонстрировал, что стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие этот «потенциал заживления». Стимулируется гаверсова перестройка (ремоделирование) кровоснабжаемого кортикального слоя, прилежащего к перелому и возникает «сваривание» сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов. На основе рентгенологической картины этого бескостная мозольного прямого заживления Danis назвал этот тип заживления «soudure autogene».
Schenk и Willenegger (1964) в их примечательном гистологическом исследовании лучевой кости у собак после остеотомии и стабильной фиксации полностью подтвердили чисто эмпирические заключения Danis и продемонстрировали „безмозольное заживление" путем ремоделирования гаверсовых остеонов с образованием костной мозоли минимальных размеров, невидимой на рентгенограмме. По аналогии со знакомыми терминами, используемыми для характеристики заживления раны (первичное и вторичное) был выбран термин первичного (или прямого) заживления кости.
АО, к сожалению, зарегистрировала тот факт, что фиксация пластиной поперечной остеотомии лучевой кости собаки привела к прекрасному первичному контакту и закрытию щели перелома. Однако не было в должной степени оценено то, что в этом конкретном случае, иллюстрирующем прекрасное применение фиксации пластиной для стабилизации поперечного перелома, область перелома была хорошо защищена интактной локтевой костью.
В течение последних двух десятилетий стали очевидными две факта. Во-первых, внутренняя фиксация поперечных или коротких косых переломов несущей нагрузку кости с использованием одной лишь пластины не обеспечивает адекватной стабильности и поэтому требует дополнительных мер по созданию стабильности в противолежащем кортикальном слое. В больших костях, бедренной и большеберцовой, этого можно с успехом достичь, применяя межфрагментарные стягивающие шурупы. Наложение таких шурупов через пластину имеет ряд преимуществ. Иногда тип перелома требует введения межфрагментарного стягивающего шурупа вне пластины. При переломах небольших костей, как лучевая и плечевая, чрезмерное сгибание пластины вызывает адекватную компрессию противолежащего кортикального слоя для обеспечения его заживления, если, конечно, нет дефекта кости или тяжелого раздробления. Довольно очевидно, что принципы сверхсгибания и наложения межфрагментарных шурупов могут со взаимной выгодой использоваться вместе.
Выводом из этих находок являет необходимость компенсации любого дефекта в противолежащем от пластины кортикальном слое путем трансплантации аутогенной губчатой кости. Вторым фактом, нуждающемся в подчеркивании, является изначально ложное толкование АО первичного заживления кости в качестве общего принципа, к которому следует стремиться при любых методах оперативного лечения переломов. Ничто не может быть столь далеко от истины. Первичное прямое заживление кости важно лишь для одной формы лечения: компрессионной фиксации стягивающими шурупами, в большинстве случаев защищенными нейтрализационными пластинами. Стабилизация интрамедуллярным гвоздем, как и методами наружной фиксации, требует, как правило, образования рентгенологически видимой костной мозоли. При этом очень много зависит от ответа природы на менее жесткую стабилизацию перелома.
6.7.2 Рентгенологическая оценка переломов, стабилизированных стягивающими шурупами и пластинами
В идеальном случае переломы после стабильной компрессионной фиксации консолидируются без образования рентгенологически видимой костной мозоли: это „первичное", или „прямое", заживление кости. В начале эры стабильного остеосинтеза в 30% случаев переломов диафиза болыпеберцовой кости отмечалось первичное заживление кости (в основном — простая фиксация шурупами; Corrodi 1962). В более поздних сериях (в основном—остеосинтез пластинами) первичное заживление отмечалось в 70% случаев (Miiller et al. 1963). Любое отклонение от процесса первичного заживления кости (особенно появление костной мозоли) должно рассматриваться как предупреждающий знак и причина его должна быть изучена.
Плановое клиническое и рентгенологическое наблюдение обычно показано через 6,10 и 16 недель после остеосинтеза. Контроль через 16 недель особенно важен, поскольку в это время большинство переломов срастаются клинически и любое нарушение заживления кости можно ясно распознать и коррегировать путем вторичной пересадки губчатого вещества, повторного остеосинтеза и т.д.
Чрезвычайно интересно изучение линий перелома на послеоперационных рентгенограммах . В идеальном случае непосредственно после операции линии еле видны, однако дальнейшее заживление может развиваться в двух направлениях. В норме эти линии становятся еще менее различимыми и исчезают в течение 8-12 недель, когда возвращается способность зоны перелома нести возрастающую нагрузку. Иногда же, напротив, эти линии перелома становятся лучше видны, характеризуя остеолиз, который надо интерпретировать, как признак наличия механических движений в области перелома. Этот феномен представляет собой тревожный знак после компрессионного остеосинтеза. В таком случае пациент должен уменьшить или даже прекратить нагрузку весом, однако может продолжать активную мобилизацию прилежащих суставов. Остеолиз должен уменьшиться в течение 4 недель без существенного развития периостального или эндоостального костной мозоли. (Если не принимать во внимание механические причины, то зоны остеолиза вокруг резьбы шурупов отмечаются в основном при распространенной инфекции).
Появление периостальной костной мозоли всегда указывает на нестабильность перелома, фиксированного стягивающими шурупами и пластинами. Мы дополнительно выделяем два типа костной мозоли: „ирригационная костная мозоль" («Irritation» - раздражение) и «фиксационная костная мозоль». Мы говорим об ирригационной костной мозоли, когда возникает облакообразная, с нечеткими контурами тень, не образующая соединительного мостика над зоной перелома. Ирригационная мозоль требует полного устранения нагрузки весом. В течение нескольких недель отсутствие нагрузки приводит, как правило, к изменению структуры костной мозоли и появлению четкой границы, что указывает на способность зоны перелома к несению нагрузки.
Бели остеолиз или образование ирригационной костной мозоли, т.е. задержка заживления, не определены вовремя и не подверглись лечению до 15-20 недели после операции, то пластина подвергнется вскоре „усталости" и сломается. Переломы пластин являются в меньшей степени результатом плохого качества материала и в гораздо большей — результатом «биомеханических ошибок» в технике остеосинтеза, ошибок в послеоперационном лечении и/или некооперативности пациента!
6.8 Специальные указания по послеоперационному лечению и контролю за состоянием пациентов при наиболее частых переломах
6.8.1 Общие рекомендации
Послеоперационное лечение и контроль за состоянием пациентов имеют своей целью сохранение шаткого баланса между предупреждением болезни перелома и, в особенности, облакобразной деминерализации кости. Последняя возникает вследствие ранней функциональной нагрузки … Продолжение »