ОСТЕОСИНТЕЗ

Лечение открытых переломов является, с хирургической точки зрения, экстренной ситуацией. Открытым переломам часто сопутствуют дополнительные повреждения. Принципы первой помощи и приоритеты в лечении пациентов с политравмой рассматриваются в других литературных источниках.

При любом открытом переломе целью является неосложненное заживление мягких тканей и самого перелома для возвращения нормальной функции. Для достижения этой цели лечения необходимо создать такие условия, чтобы все оставшиеся мягкие ткани были хорошо васкуляризованы и свободны от контаминации.

Принципами, способствующими достижению данной цели, являются:

Иссечение и удаление всех нежизнеспособных тканей (при необходимости — неоднократное) („Debridement").

Стабилизация перелома посредством внутренней или, в случае более тяжелого повреждения мягких тканей, наружной фиксации или гвоздя без рассверливания.

Стабильная фиксация позволяет ускорить восстановление микроциркуляции в мягких тканях, что способствует самозащите кости от инфекции.

17.2 Классификация открытых переломов

Принципы классификации и символы объяснены в главе 1 вместе с классификацией переломов АО.

Открытые переломы классифицированы в зависимости от степени разрушения как мягких тканей, так и кости. Важно, что классификация в этих случаях не должна быть ограничена лишь переломом и должна включать в себя три основных составных части мяг-котканного покрова: кожу (Integument) (I) (IC= закрытый перелом, Closed Fracture; Ю=открытый перелом, Open Fracture); мышцы и сухожилия (Muscles and Tendons;MT); и нейрососудистую систему (NeuroVascular;NV).

17.2.1 Открытые переломы первой степени 10 1 (МТ 1-4, NV 1-4)

При открытых переломах первой степени кожа повреждена изнутри костными фрагментами. Необходимо подчеркнуть, что термин „первой степени" применим лишь тогда, когда хирург абсолютно уверен, что повреждение кожи произошло изнутри. Это может проявляться в виде маленькой кожной раны, скрывающей имеющиеся большие глубокие повреждения мягких тканей, в особенности травму подлежащей мышечной ткани и нейро-сосудистых структур: 10 1 (МТЗ-5, NV3-4).

17.2.2 Открытые переломы второй степени 10 2 (МТ 1-5, NV 1-4)

При открытых переломах второй степени кожный покров был нарушен действием наружных сил, приведших к умеренному повреждению кожи, подкожных тканей и мышц. Тяжесть самого перелома может быть различной.

17.2.3 Открытые переломы третьей степени 10 3 (МТ 2-5, NV 2-5)

Открытые переломы третьей степени возникают обычно в результате действия энергии большой силы с обширным повреждением кожи, подкожных тканей, мышц и нейрососу-дистых структур. Они часто сочетаны с повреждениями нервов и сосудов и обычно значительно инфицированы. Высокоскоростные огнестрельные ранения также включены в эту категорию. Ампутации или субампутации относятся по этой классификации к 10 3 (MT4,NV5).

Использование этих определений позволит хирургу выбрать наиболее подходящий метод оперативного лечения.

17.3 Лечение

Открытые переломы первой степени можно, как правило, лечить как закрытые переломы. При переломах второй степени лечение будет отличаться от такового при закрытых переломах, однако послеоперационное ведение для них одинаково. Открытые переломы третьей степени лечат обычно при помощи наружной фиксации, а послеоперационное лечение зависит от конкретного перелома. Использование нового гвоздя АО без рассверливания (UTN, Unreamed Tibial Nail) находится еще в стадии апробации и не может быть поэтому быть рекомендовано для широкого применения.

17.3.1 Профилактика дальнейшего загрязнения

Открытые переломы следует всегда рассматривать в качестве относительно загрязненных патогенными микроорганизмами. Необходимо, путем строжайшей асептики, предупредить дополнительное загрязнение больничной флорой, возникающее между поступлением в клинику и операцией. Поэтому стерильные повязки с раны удалять не следует. Незакрытые раны следует немедленно промыть антибактериальными растворами и наложить стерильную повязку. Любой дальнейший осмотр раны нужно предпринимать лишь в асептических условиях (например, в операционной), когда хирург одет в стерильное белье, маску и перчатки. Фотографировать рану (например, поляроидом) для планирования и с целью документации следует как можно раньше. Может возникнуть потребность в осторожном перемещении конечности на рентгенопрозрачную шину. Обычно оценивают состояние нейрососудистой системы конечности. Затем выполняют рентгенограммы перелома, а также суставов выше и ниже перелома.

17.3.2 Иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей

Рану необходимо очистить от любых инородных материалов и всех некротических масс. Если возникает интенсивное кровотечение, то может быть наложен турникет: он позволяет выполнить более детальный осмотр, однако снижает доступ кислорода к тканям. Если иссечение нежизнеспособных тканей выполняется постепенно, то рекомендуется полностью сменить стерильные материалы между первым и заключительным этапами. Обязательным является непрерывное орошение раны раствором Рингера с антибиотиками или без таковых.

17.3.2.1 Кожа

Некротизированную кожу необходимо иссечь. Если, например, на голени есть хотя бы малейшие сомнения в действительной распространенности повреждения кожи, то вначале ее целесообразно иссекать на возможно меньшем протяжении, принимая во внимание, что повторное иссечение должно быть выполнено в течение 48 часов. При необходимости рану можно расширить для осмотра лежащих глубже тканей. При планировании этого этапа необходимо принимать во внимание метод последующей стабилизации кости и не создать разрезом помех возможным последующим реконструктивным пластическим операциям. Необходимо удалить жировую ткань с аваскулярных участков кожи для улучшения ее способности к реваскуляризации. При повреждении кожи по типу „снятой перчатки" необходимо отсечь жировую ткань и положить кожу в качестве свободного, полнослойного или расщепленного трансплантата на хорошо кровоснабжаемую раневую поверхность - предпочтительнее на мышцы.

17.3.2.2 Фасция

Поверхностную фасцию надсекают для уменьшения или предупреждения повышения давления в различных замкнутых мышечных ложах и для облегчения осмотра самих мышц. Соседние с переломом мышечные ложа также подвергнуты риску и необходимо также принимать во внимание возможность их декомпрессии.

17.3.2.3 Мышцы

Нежизнеспособные мышцы являются хорошей питательной средой для бактерий и должны быть удалены. Определение нежизнеспособности мышечной ткани может вызвать затруднение: она кажется тусклой, сократимость снижена, насечки не вызывают кровотечения. Мышцы сомнительной жизнеспособности, первоначально оставленные, должны быть повторно осмотрены в течение последующих нескольких дней.

Разрезанные или разорванные сухожилия не иссекают, а стараются адаптировать рассасывающимся шовным материалом.

17.3.2.4 Кровеносные сосуды

Адекватное кровоснабжение конечности необходимо сохранить или восстановить как можно быстрее (предел — 6 часов). Крупные артерии и вены необходимо восстановить, в то время как маленькие артерии и вены можно, как правило, перевязать. Иногда кажется целесообразным стабилизировать кость до начала оперативного восстановления сосудистой сети, в этих случаях может оказаться полезным наложение временных сосудистых шунтов. Затем следует быстрая фиксация кости, после которой может быть выполнено окончательное восстановление сосудов. У пациентов со множественными травмами и нарушениями коагуляции ампутация является более безопасной и быстрой процедурой, чем сложные сосудистые восстановительные операции. В этих случаях сохранение жизни пациента важнее, чем сохранение конечности.

17.3.2.5 Нервы

Рассеченные и идентифицированные нервы необходимо адаптировать одним или двумя нерассасывающимися периневральными швами, которые можно будет найти во время выполняемой позднее окончательной реконструкции. В случае сильного загрязнения длительный поиск культей нервов в глубине раны нецелесообразен, поскольку реконструкцию их предпочтительнее выполнять позже.

17.3.2.6 Кость

Фрагменты кортикальной кости, не имеющие связей с мягкими тканями, должны быть удалены во всех случаях, кроме следующий двух особых:

Фрагмент является важной частью суставной поверхности.

Фрагмент настолько велик, что необходим для стабильности скелета или сохранения конечности. При инфицировании раны этот фрагмент необходимо удалить.

17.3.3 Стабилизация перелома

Стабилизация перелома является обязательной для уменьшения мертвого пространства вокруг кости и для предотвращения новых повреждений мягких тканей, вызываемых подвижными фрагментами. Клинические и экспериментальные данные показывают, что это также приводит куменыпению опасности возникновения инфекции. В зависимости от тяжести повреждения мягких тканей и типа перелома могут быть использованы различные методики фиксации. При стабилизации кости необходимо избежать любого дополнительного повреждения уже нарушенного кровоснабжения.

17.3.3.1 Умеренные повреждения мягких тканей

Все открытые переломы первой степени и некоторые из открытых переломов второй степени можно лечить при помощи стандартной методики внутренней фиксации (шурупы, пластины и интрамедуллярный гвоздь).

Интрамедуллярный гвоздь, с блокированием или без, может быть использован при открытых переломах бедренной кости и большеберцовой кости первой степени, а также при некоторых переломах бедренной кости второй степени. При более тяжелых повреждениях, особенно большеберцовой кости, гвоздь не может быть рекомендован. В настоящее время заметна четкая тенденция к расширению применения большеберцового гвоздя без рассверливания (UTN). Однако и без рассверливания медуллярное кровообращение будет нарушено. Тем не менее, ближайшие результаты использования гвоздя без рассверливания выглядят весьма обнадеживающими, а отдаленные результаты также говорят о том, что эта методика являет собой хорошую альтернативу методу наружной фиксации. Хирургический доступ зависит от размера и локализации раны мягких тканей; может потребоваться расширение имеющейся раны или же выполнение отдельного доступа.

Внутренняя фиксация с использованием шурупов и пластин должна быть выполнена лишь в случаях, отвечающих следующим требованиям:

Пластину можно легко закрыть жизнеспособными мягкими тканями.

Пластину можно расположить в биомеханически удовлетворительном положении и достичь стабильной фиксации.

Для наложения пластины требуется лишь минимальное рассечение мягких тканей без удаления костных фрагментов.

Возможна непрямая методика репозиции — без использования крючков и костных зажимов.

В послеоперационном периоде следует как можно раньше начать бережную мобилизацию суставов. При суставных переломах предпочтение отдают использованию системы постоянного пассивного движения СРМ (Continuous Passive Motion).

Повторные осмотры раны в условиях операционного зала необходимы через короткие интервалы (24-48 часов) до появления у хирурга уверенности в том, что все оставшиеся ткани хорошо кровоснабжаются.

На этой стадии возможно закрытие раны, однако при условии, что это не приведет к перерастяжению кожи. Большие по площади дефекты могут потребовать выполнения операции перемещения мышечного лоскута и пересадки расщепленного кожного лоскута. Если на открытой поверхности находятся сухожилия, нервы, кровеносные сосуды или большие участки кости, то в качестве временной повязки может быть использована искусственная кожа. Окончательное закрытие раны выполняют как можно быстрее (в течение 10 дней) при помощи мягкотканного лоскута на ножке или свободного лоскута, пересаженного с использованием микрохирургической техники.

17.3.3.6 Последующее лечение переломов

После заживления мягких тканей можно вновь приступить к лечению непосредственно перелома. Это в особенности относится к тем случаям, когда выбор первичного метода остеосинтеза (например, наружная фиксация) являлся компромиссом вследствие повреждения мягких тканей.

Повреждения, вызванные высокой энергией, а также переломы с наличием значительных дефектов костной ткани, могут потребовать в дальнейшем пересадки губчатого вещества кости. Следует также принимать во внимание возможность перемещения фрагментов по методике Илизарова (см. главу 5).

Заживление открытого перелома, жестко стабилизированного наружным фиксатором, может быть медленным. Для ускорения заживления существует несколько возможностей: пересадка кости, использование гипсовой повязки, динамизация или дестабилизация и переход к другому способу наружной или внутренней фиксации.

17.4 Заключение

При лечении открытых переломов необходимо помнить о четырех основных принципах:

Иссечение всех нежизнеспособных тканей.

Сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей.

Стабильная фиксация.

Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов.

Литература:

Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN (1984) Problems in the management of type III (severe) open fractures; a new classification of type Ш open fractures. J Trauma 24:742-746

Matter P, Rittmann WW (1978) The open fracture. Huber, Bern

Patzakis MJ (1982) Management of open fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons, pp 62-64 (Instructional course lectures, vol 3)

Tscherne H, Gotzen L (1984) Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin Heidelberg New York

Сделать бесплатный сайт с uCoz