3.1.4 Методика фиксации шурупами

Для того, чтобы кость была вновь способна переносить нагрузку, должна быть восстановлена ее структурная целостность. Этого можно достичь посредством фиксации фрагментов перелома пластиной после их сопоставления. До тех пор, пока между фрагметами существует щель, хотя бы маленькая, нагрузка передается через пластину от одного фрагмента кости к другому. Поверхности перелома по мере необходимости двигаются относительно друг друга и пластина выполняет роль несущего нагрузку приспособления. Стабильность фиксации зависит от жесткости (ригидности) пластины и прочности закрепления шурупов. Фиксирующие приспособления, подвергнутые полной нагрузке, могут разрушиться вследствие механической перегрузки или „усталости". Более того, стабильность, созданная таким образом, никогда не является абсолютной, независимо от того, насколько жестка пластина. Наиболее эффективным путем восстановления структурной целостности является не только репозиция фрагментов кости до контакта, но и создание компрессии при контакте. Это позволяет осуществлять прямую передачу нагрузки от одного фрагмента кости к другому, и уменьшает нагрузку на фиксирующее приспособление, увеличивая стабильность фиксации. При помощи межфрагментарных стягивающих шурупов можно достичь дополнительной компрессии между фрагментами кости.

3.1.4.1 Стягивающие шурупы

Стягивающим является шуруп, резьба которого закрепляется лишь в отдаленном кортикальном слое. Это означает, что часть шурупа, находящаяся в близлежащем кортикальном слое, не принимает участия в фиксации, либо вследствие того, что резьба здесь не нарезана, либо вследствие того, что диаметр отверстия в кортикальном слое равен или больше наружного диаметра резьбы шурупа. Таким образом, после того, как стягивающий шуруп затянут, он вызывает сжатие (компрессию) двух фрагментов кости (рис. 3.5). Шурупы с резьбой не по всей длине, маллеолярные шурупы, а также большие и малые спонгиозные шурупы, являются стягивающими шурупами, разработанными для фиксации костных фрагментов посредством компрессии. Часть шурупа, находящаяся в области близлежащего кортикального слоя не имеет резьбы, и, таким образом, не фиксирована к нему. Однако, на дистальной части шурупа резьба имеется и шуруп поэтому фиксирован к отдаленному кортикальному слою. По мере того, как шурупы затягивают, возникает межфрагментарная компрессия, приводящая к сближению двух фрагментов. Необходимо , чтобы резьба шурупа не пересекала линии перелома и не была закреплена в обоих фрагментах. В случае возникновения подобной ситуации затягивание шурупа не будет вызывать компрессию в области перелома (рис. 3.5.с).

Если функцию стягивающего шурупа выполняет шуруп с длинной резьбой (рис. 3. 5b), то диаметр отверстия в близлежащем кортикальном слое должен быть, как минимум, равен по размеру наружному диаметру резьбы шурупа. Тогда такое отверстие называется скользящим отверстием. Размер вспомогательного отверстия в отдаленном кортикальном слое определяется диаметром тела резьбовой части шурупа. Затем нарезают резьбу метчиком, который точно соответствует резьбе шурупа. Такое отверстие называется резьбовым отверстием. Если существует скользящее отверстие в одном фрагменте и отверстие с нарезанной резьбой в другом, то по мере полного затягивания шурупа оба фрагмента скользят по направлению друг к другу и возникает межфрагментарная компрессия.

Тип компрессии, вызванной стягивающим шурупом, относят к статической межфрагментарной компрессии. Она является статической, поскольку существенно не меняется под действием нагрузки. Стягивающий шуруп - наиболее эффективный способ достижения межфрагментарной компрессии и стабильности. Он является краеугольным камнем любой стабильной фиксации. Он обеспечивает межфрагментарную стабильность, однако не влияет в значительной степени на прочность.

3.1.4.2 Методика фиксации стягивающим шурупом

Для достижения максимальной межфрагментарной компрессии стягивающий шуруп необходимо вводить в середину фрагмента на равном расстоянии от краев перелома и строго под прямым углом к его плоскости. Если шуруп введен не перпендикулярно к плоскости перелома, то, по мере затягивания, он вызывает действие сдвигающих сил и фрагменты смещаются (рис. 3.6,3.7).

Рис. 3.5

А Для создания компрессии между двумя фрагментами стягивающим шурупом его резьба должна быть фиксирована лишь в отдаленном фрагменте.

B Кортикальный слой близлежащего фрагмента должен быть рассверлен для создания „скользящего'' отверстия 4.S мм, в противолежащем кортикальном слое создают отверстие 3,2 мм под резьбу. При этом можно быть уверенным, что шуруп будет фиксирован лишь в противолежащем „резьбовом отверстии". Имейте также в вицу, что для создания максимальной компрессии шуруп должен быть расположен под углом 90º к линии перелома.

С Если резьба шурупа фиксирована к обоим, близлежащему и отдаленному, кортикальным слоям, то после затягивания шурупа компрессия не может быть создана, так как кортикальные слои не могут сблизиться.

Для достижения максимальной компрессии стягивающий шуруп должен быть введен через центр обоих фрагментов и направлен под прямым углом к плоскости перелома.

Рис. 3.6, Если стягивающий шуруп введен под углом, отличным от 90º, к плоскости перелома, то по мере затягивания он вызывает сдвигающий момент, который может привести к смещению перелома.

Аналогично, если шуруп введен под острым углом к плоскости перелома, а потом затянут, он вызывает сдвигающий момент и стремится сместить фрагменты (рис. 3.7). Эти основные ошибки при введении шурупов часто являются причиной потери результатов репозиции. Потеря репозиции и структурной целостности делают создание стабильности невозможным.

Использование спонгиозных шурупов в области метафиза отвечает принципам применения стягивающих шурупов. Для достижения стабильности в диафизарном отделе кости только лишь стягивающими шурупами необходимо выполнение двух условий. Длина линии излома должна быть, как минимум, в два раза больше диаметра кости на уровне перелома, а перелом должен быть фиксирован, как минимум, двумя стягивающими шурупами. Поэтому торзионные (от скручивания) переломы с длинной спиральной линией излома, а также косые неоскольчатые переломы, можно фиксировать лишь шурупами. Если имеются осколки, то фиксация стягивающим шурупом должна и может быть выполнена, однако дополнительно всегда требуется защита пластиной (защитная или нейтрализационная пластина, см. стр. 200) для предупреждения разрушения конструкции.

При оценке стабильности, созданной при фиксации стягивающими шурупами, мы должны учитывать, прежде всего, направление, в котором шуруп должен быть введен для создания оптимальной компрессии, и, во-вторых, направление введения шурупа для противодействия силам, стремящимся вызвать смещение фрагментов. Когда кость подвергается аксиальной нагрузке, то на перелом действуют сдвигающие силы и фрагменты имеют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей репозиции и стабильности (рис. 3.8). Если шуруп введен под прямым углом к оси кости, то он имеет тенденцию, по мере затягивания, вызывать сдвигающий момент в области перелома, однако под воздействием аксиальной нагрузки он будет предотвращать любую тенденцию фрагментов к скольжению по направлению друг по другу. Смещение, тем не менее, может возникнуть лишь в том случае, если острие шурупа выкальзывает из резьбового отверстия или же головка шурупа проваливается в скользящее отверстие. Поэтому при стабилизации перелома лишь стягивающими шурупами идеальной является ситуация, когда один шуруп введен под прямым углом к плоскости перелома, а второй — под прямым углом к длинной оси кости. На практике при остеосинтезе длинного спирального перелома используют три или даже четыре стягивающих шурупа. С точки зрения стабильности расстояние между шурупами является более важным параметром, чем их число („чем больше, тем лучше"). Поэтому центральный стягивающий шуруп обычно располагают под прямым углом к оси кости, а шурупы по краям — под прямыми углами к поверхности перелома (рис. 3.9).

Рис. 3.8 Стягивающий шуруп, введенный под прямыми углами к плоскости перелома, обеспечивает создание максимальной межфрагментарной компрессии, однако минимальную осевую стабильность. При аксиальной нагрузке фрагменты имеют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей репозиции и фиксации. Бели шуруп введен под прямым углом к длинной оси кости, он обеспечивает максимальную аксиальную стабильность, однако имеет тенденцию к созданию небольшого смещения фрагментов по мере его затягивания. Поэтому лучше всего, если один из, как минимум, трех шурупов расположен под прямым углом к длинной оси, а оба других - под прямыми углами к плоскости перелома (см. рис. 3.9).

Рис. 3.9 При спиральном переломе, фиксированном более, чем двумя шурупами, центральный шуруп обычно расположен под прямым углом к длинной оси кости и поэтому способен предотвратить аксиальное смещение. Два других шурупа будут введены под прямыми углами к спиральной плоскости излома и создадут максимальную компрессию.

Крайне важным является заблаговременное планирование метода внутренней фиксации, до выполнения репозиции перелома. После репозиции исчезают такие важные ориентиры для определения оптимального направления стягивающих шурупов: труднее определить расположение плоскости перелома и найти середину между обоими фрагментами. Как только перелом репонирован, становится крайне сложным попасть сверлом точно в середину кортикального слоя отдаленного фрагмента. Гораздо проще просверлить скользящее отверстие или отверстие с резьбой до репозиции фрагментов. Эта методика делает травмирование костных фрагментов минимальным (рис. 3.10а,Ь), что позволяет сохранить их кровоснабжение и увеличивает шансы на скорейшую консолидацию.

Скользящее отверстие для 4,5-мм кортикального шурупа можно просверлить 4,5-мм сверлом в направлении либо от надкостницы, либо от губчатого вещества. Эти методики называют соответственно „снаружи кнутри" или „изнутри кнаружи" (рис. 3.10а). Сверло должно быть направлено через середину фрагмента и под прямым углом к плоскости перелома. Аналогичным образом резьбовое отверстие должно быть просверлено раньше („thread hole first"). Это является особенно важным, когда необходимо просверлить отверстие под резьбу в середине острого конца фрагмента, который исчезнет из поля зрения после репозиции. В этом случае отверстие под резьбу необходимо просверлить по направлению от медуллярного канала кнаружи сверлом 3,2 мм. Очень важно сверлить отверстие под резьбу точно по направлению, в котором должен быть введен шуруп (рис. 3.10b). Если отверстие под резьбу не просверлено точно по направлению шурупа, то острие специального направляющего устройства в него не попадет и будет сложно нарезать резьбу. Более того, острый конец направляющего устройства должен оставаться в отверстии под резьбу во время сверления скользящего отверстия сверлом 4,5 мм. При этом необходимо следить за правильным центрированием обоих отверстий, в противном случае может возникнуть смещение при затягивании стягивающего шурупа.

Рис. 3.10

A,B Скользящее отверстие создают до репозиции либо методом „снаружи кнутри" (а), или же методом „изнутри кнаружи" (b).

С Сверление отверстия под резьбу до репозиции и создание скользящего отверстия после репозиции при помощи остроконечного направляющего приспособления.

3.1.5 Показания к фиксации стягивающим шурупом

Как уж отмечалось, при наличии двух фрагментов кости, если их размеры и форма позволяют выполнить фискацию стягивающими шурупами, должна быть использована именно эта методика. Стягивающие шурупы находят свое основное применение в реконструкции внутрисуставных эпифизарных и метафизарных переломов (рис. 3.11). Переломы в этих зонах являются, в большинстве случаев, результатом действия сдвигающих или раскалывающих сил, которые приводят к образованию фрагментов, идеально подготовленных к остеосинтезу стягивающими шурупами. Если, кроме того, перелом сочетается со вдавлением суставной поверхности, то фиксацию стягивающими шурупами используют для поддержания суставной поверхности в условиях межфрагментарной компрессии после того, как вдавленные фрагменты были подняты, а суставная поверхность восстановлена (рис. 3.12). Особенностью подобных переломов является то, что структурная целостность не может быть восстановлена лишь репозицией вслествии потери вещества кости. Фиксация стягивающими шурупами подобных переломов привела бы к сужению эпифиза и нарушению анатомии сустава (рис. 3.13). Отрывные переломы также идеально подходят для фискации стягивающими шурупами (рис. 3.14).

На практике остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей и эпифизарных и метафизарных переломах, например, переломах лодыжек. Несмотря на то, что длинные спиральные переломы болыпеберцовой кости могут быть фиксированы лишь стягивающими шурупами, эта методика более не практикуется вследствии необходимости последующего ограничения нагрузки весом тела. В то же время при фиксации стягивающими шурупами в сочетании с защитной (нейтрализа-ционной) пластиной небольшая нагрузка весом возможна. Такие кости, как плечевая и бедренная, подвергаются столь высоким нагрузкам, что фиксация лишь стягивающими шурупами не является достаточно прочной и должна быть использована в сочетании с защитной пластиной. Аналогичная ситуация при переломах лучевой и локтевой костей: ротационные движения в предплечье не позволяют выполнить фиксацию одними лишь шурупами.

Риc. 3.11 Стягивающие шурупы находят основное применение в реконструкции внутрисуставных эпифизарных и метафизарных переломов.

А 6,5-мм спонгиозный шуруп использован для фиксации треугольника Фолькмана. Шуруп проведен с передней стороны в направлении кзади и непосредственно над голеностопным суставом.

B Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа с короткой резьбой для малых фрагментов использованы для фиксации медиальной лодыжки.

С 4,0-мм спонгиозный шуруп с короткой резьбой для малых фрагментов и его 7 -мм шайба использованы для фиксации отрыва передней связки синдесмоза (бугорок Tillaux-Chaput).

D 4,5-мм лодыжечный шуруп использован для фиксации дистального эпифизиолиза - отрыва дистальной части болыпеберцовой кости (Salter-Harris III). Линия поперек малоберцовой кости представляет собой зону роста у ребенка.

Е Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы для фиксации перелома медиальной ладыжки типа А.

F Два 4,0-мм спонгиозных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы для фиксации фрагментов Capitulum humeri, в то время как с локтевой стороны наложена треть-трубчатая пластина.

Рис. 3.12 Если внутрисуставной перелом настолько сложен, что структурную целостность не удается восстановить, или если возник дефект костной ткани, то нельзя предпринимать попытки достижения стабильности стягивающими шурупами, поскольку это приведет к сужению и нарушению функции сустава. В подобной ситуации стабильности можно достичь путем фиксации всех фрагментов и введения кортикального шурупа, который сохранит необходимую ширину сустава.

Рис. 3.13 Операция при вдавленном переломе латерального плато болыпеберцовой кости: применяйте лишь очень легкую компрессию! Кроме того, необходимо использовать опорную (поддерживающую) пластину для предупреждения разрушения латерального кортикального слоя под нагрузкой.

Рис. 3.14 Отрывные переломы идеально подходят для фиксации стягивающим шурупом.

а Из-за сохраняющейся нестабильности позиционный шуруп с длинной резьбой был введен между большеберцовой и малоберцовой костями, причем резьба закреплена в обеих костях для избежания компрессии! Два других шурупа являются стягивающими.

b,b',c,c' Хорошие примеры фиксации стягивающими шурупами.

 к оглавлению                       далее