Персональный сайт - Предоперационное планирование и принципы репозиции

Каждая операция должна быть всегда заранее спланирована таким образом, чтобы хирургическое лечение перелома было проведено гладко и в атравматичной манере. Цель планирования двояка: во-первых, определить „желаемый конечный результат", изобразив его на кальке, наложенной на рентгенограммы, и, во-вторых, разработать „хирургическую тактику", которая уточнит этапы операции и порядок их выполнения.

2.1.1 Необходимое оборудование

Совершенно необходимым является наличие хороших рентгеновских снимков, хорошего негатоскопа с сильным источником света, кальки, гониометра и цветных фломастеров для пленки.

2.1.2 Методика работы с калькой

Эта методика, помимо стандартных рентгенограмм хорошего качества, включает в себя адекватную оценку состояния пациента. При необходимости выполняются дополнительные исследования, такие, как снимки в косой и других проекциях, томография, или компьютерная аксиальная томография (с трехмерной реконструкцией или без нее).

2.1.2.1 Планирование по нормальной, неповрежденной стороне

Для сравнения требуются рентгенограммы поврежденной и здоровой стороны. Определяется наиболее информативная проекция рентгенограмм (обычно прямая), которая выявляет наибольшее смещение фрагментов.

Сначала копируют на кальку контуры сломанной кости в выбранной проекции. Если, например, копирование выполнено в прямой проекции, то выявленные с помощью рентгенограммы в другой проекции сагиттальные линии перелома должны быть нанесены пунктирной линией или фломастером другого цвета. В случае сложных переломов фрагменты можно копировать на отдельные листы кальки, увеличив при этом дистанцию между ними для облегчения оценки. После этого выполняют перевод на кальку контуров здоровой кости в той же проекции: при простом наложении этот рисунок будет служить шаблоном для планируемой реконструкции (рис. 2.1).

2.1.2.2 Методика прямого наложения

Нанесение контуров различных фрагментов перелома на отдельные листы позволяет манипулировать кальками по отдельности для воссоздания модели точной репозиции.

2.1.2.3 Использование шаблона

При использовании обеих вышеописанных методик необходимо выбрать подходящий прозрачный шаблон с контурами стандартных имплантатов. Путем их наложения можно выбрать оптимальный тип и длину имплантата, а также лучшее положение для шурупов.

2.1.2.4 Планирование по физиологическим осям

Эта техника применима, в основном, к околосуставным переломам. Она более сложна, однако позволяет хирургу планировать этапы репозиции и, таким образом, лучше понять кинетические взаимоотношения в каждом конкретном случае. Эта методика отображена на рис. 2.2-2.4.

2.1.3 Дополнительное предоперационное планирование

Если должна быть выполнена незнакомая операция, то имитация ее на пластмассовых костях дает реальные ощущения хирургического вмешательства и позволяет увидеть, каким образом может быть выполнена предложенный тип фиксации.

Рис. 2.1

А Рисунок перелома на кальке, выполненный с рентгенограммы. В этом случае использовали прямую проекцию.

B Рисунок на кальке, выполненный в аналогичной проекции с нормальной или неповрежденной стороны.

С При необходимости фрагменты перелома можно копировать на кальку по отдельности так, чтобы их было легче совмещать.

D Используя кальку нормальной стороны, разверните ее таким образом, чтобы она соответствовала ориентации поврежденной кости. Поворачивая два листка бумаги, можно нанести контуры отколовшихся фрагментов на контур неповрежденной кости.

Е Полученный результат соответствует расположению линии перелома после завершения его репозиции.

2.1.4 Заключение

Предоперационное планирование уменьшает продолжительность операции и позволяет избежать неожиданностей. Используя кальки, операционная бригада может лучше понять этапы хирургического лечения перелома и обеспечить себя необходимым оборудованием, в том числе имплантатами.

Рис. 2.2

А) При переломе прямой кости техника непосредственного наложения кальки (прозрачной пленки) является быстрым методом планирования. Перелом, в этом случае сегментарный перелом большеберцовой и малоберцовой костей, копируют на кальку в прямой проекции. Поскольку большеберцовая кость имеет прямую форму, а значение перелома малоберцовой кости невелико, то разные фрагменты большеберцовой кости можно нанести на разные листы кальки и затем ориентировать по прямой линии, соответствующей оси кости.

B) Разные фрагменты сегментарного перелома большеберцовой кости нанесены на отдельные листы кальки.

С) Прямая линия нарисована на отдельном листе бумаги.

D) Фрагменты собраны по оси.

Е) Окончательная реконструкция на бумаге.

Рис.2.3

А) Другой пример - сложный межвертельный перелом. Перелом скопирован на лист бумаги. Контуры нормальной

стороны наносят на другой лист кальки и рисунок поворачивают до соответствия сломанной стороне. Линии перелома переносят на кальку здоровой стороны, как описано на рис.2.l.d.

B) Для имитации необходимой последовательности репозиции во время операции проксимальный фрагмент наносят на отдельную кальку с шаблоном угловой клинковой пластины 95', наложенной в правильном положении.

С) Дистальный фрагмент копируют отдельно.

D) При помощи наложения проксимального фрагмента + имплантата и дистального фрагмента можно, перемещая оба рисунка, точно увидеть способ достижения репозиции при помощи конкретного имплантата. Этот метод непрямой репозиции описан в данной главе.

Е) После репозиции перелома и определения оптимальной локализации имплантата можно вычислить расстояние от верхушки большого вертела до места введения (окна) угловой пластины и определить направление установочного долота в головке бедренной кости для уверенности в правильном положении имплантата. Кроме того, можно спланировать необходимую длину пластины и расположение стягивающих шурупов.

А) Рисунок сложного перелома дистальных отделов бедренной кости.

B) Анатомические оси диафиза бедра и диафиза большеберцовой кости, пересеченные механической осью коленного сустава. Взаиморасположение осей позволит нам планировать репозицию и фиксацию перелома, который можно с успехом лечить мыщелковой пластиной 95".

С) Этот рисунок показывает важность соблюдения угла между анатомическими осями бедренной и большеберцовой костей и их взаимоотношение с механической осью коленного сустава. Рисунок показывает, что если мы-щелковая пластина 95" расположена параллельно механической оси коленного сустава во фронтальной плоскости, то можно быть уверенным в правильности взаимного расположения анатомической оси диафиза бедренной кости и анатомической оси диафиза большеберцовой кости. Ось диафиза большеберцовой кости совпадает с механической осью ноги.

D) Фрагменты дистального перелома бедренной кости нарисованы на отдельных листах кальки.

е Фрагмент, включающий коленный сустав, расположен соответственно механической осиколена так, чтобы большеберцовая кость заняла правильное положение.

Рис. 2.4 (продолжение).

F) Оставшиеся рисунки с проксимальным и клиновидным фрагментами бедренной кости затем репонируют по оси диафиза бедра.

G) После репозиции перелома бедренной кости накладывают шаблон имплантата таким образом, что клинок лежит параллельно механической оси коленного сустава, а непосредственно пластина прилежит на шаблоне к диафизу бедра. Можно выбрать правильную длину имплантата и количество шурупов, а также определить их функцию по взаиморасположению пластины и репонированного перелома на рисунке.

H) Аналогичные этапы можно выполнить в сагиттальной плоскости на боковых снимках перелома для определения желаемого конечного результата в боковой проекции.

2.2 Принципы репозиции

Кость ломается, как правило, под нагрузкой, превышающей физиологическую. Возникающие в результате повреждения не ограничиваются лишь самой костью и распространяются на окружающие мягкие ткани. Необходимыми условиями репозиции являются ее бережное и атравматичное выполнение, а также сохранение оставшегося кровоснабжения.

2.2.1 Что должно быть достигнуто в ходе репозиции

В случае перелома диафиза длинной кости успешной репозиции можно достичь путем восстановления осевых соответствий во всех трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной). Смещения должны быть полностью устранены у молодых взрослых и у активных индивидуумов. Анатомическая репозиция сложных диафизарных фрагментов не должна предприниматься в тех случаях, когда она может привести к ухудшению кровоснабжения кости.

При переломе метафиза требования к репозиции аналогичны таковым для диафиза, однако, помимо того, часто в первом случае возникает необходимость использования опорных пластин и пересадки губчатой кости для поддержки и замещения дефектов костной ткани, возникших вследствие вдавления суставной поверхности в подлежащую кость.

Эпифиз является суставным сегментом кости и в этой области абсолютная анатомическая репозиция является обязательной.

2.2.2 Типы оперативной репозиции

2.2.2.1 Мануальная репозиция

Применяемая в большинстве случаев простых переломов ручная репозиция имеет важные преимущества: она быстро выполнима и может до определенной степени восстановить стабильность. Недостатки ее заключаются в том, что зажимы, необходимые для удержания сопоставленных фрагментов, фиксируют кость именно в том месте, где должен находиться имплантат. Кроме того, если достигнутая репозиция нарушилась, то часто ее не удается восстановить. В результате приходится увеличивать интенсивность хирургических усилий, что превращает репозицию в травмирующий маневр.

Рис.2.5

А) Простой перелом середины диафиза бедренной кости. В проксимальном и дистальном фрагментах создают отверстия диаметром 4,5 мм так, чтобы они не мешали установке конкретного имплантата после репозиции.

B) После наложения бедренного дистрактора выполняют растяжение фрагментов перелома. При дистракции имеется тенденция к выпрямлению бедра и, если прилагаемая сила дистракции велика, к созданию деформации в обратном направлении - в данном случае в варусном.

С) Тенденцию к выпрямлению можно коррегировать путем выполнения дистракции через валик. Валик выполняет роль точки опоры для сохранения положения антекурвации бедренной кости.

2.2.2.2 Механическая репозиция

Репозицию можно назвать механической в том случае, если она связана с использованием механических средств (экстензионный (ортопедический) стол, малый или большой дистрактор, шарнирные растягивающие устройства для временной фиксации пластины), или если метод включает в себя использование имплантатов, вызывающих „репозицию посредством интерференции", т.е просто при их введении (например, интрамедуллярный гвоздь).

Экстензионный стол

Пациент расположен на экстензионном столе таким образом, что репозицию перелома можно контролировать при помощи электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП). Экстензионный стол обеспечивает неподвижность конечности также и во время остеосинтеза. Его основным недостатком является то, что тракция может быть применима лишь „опосредованно" через, как минимум, один сустав. Во время операции у хирурга нет возможности перемещать растянутую конечность. Кроме того, при укладке пациента на экстензионном столе выбор хирургических доступов крайне ограничен.

Большой и малый дистракторы

Дистракторы прикрепляют непосредственно к основным дистальному и проксимальному фрагментам перелома, что обеспечивает свободную подвижность конечности во время операции. Изгиб, смещение и ротация могут быть устранены, а устройство может быть затем использовано для компрессии в целях стабилизации фрагментов.

Основным недостатком этих устройств является то, что их непосредственное прикрепление к кости вызывает необходимость создания дополнительных отверстий. Кроме того, имеется тенденция к выпрямлению физиологической кривизны кости в ходе процедуры дистракции, а эксцентрическая сила, вызванная дистрактором, смонтированным на одной стороне, может привести к дополнительной деформации (рис. 2.5).

Шарнирное стягивающее устройство для временной фиксации пластины

Устройство может быть использовано для создания дистракции путем поворота крючка в кнаружи и прикреплении устройства к кости в полузакрытом или закрытом положении. Крючок располагают напротив конца пластины, которая уже прикреплена к противоположному фрагменту перелома. При открытии шарнирного растягивающего устройства, крючок толкает конец пластины, растягивая фрагменты перелома и способствуя репозиции (рис. 2.6,2.7).

Рис. 2.6

А) Шарнирное стягивающее устройство в положении растяжения. Пластина фиксирована к дистальному фрагменту одним или, после правильного расположения в сагиттальной плоскости, двумя шурупами. Зажимы для удержания кости соответствующего размера прижимают пластину к проксимальному фрагменту. Выполняют дистракцию. Раздробленные участки репонируют путем восстановления натяжения мягких тканей.

B) При помощи острого крючка можно окончательно репонировать фрагменты, как, например, в данном случае, клиновидный фрагмент, который не занял при дистракции правильного положения.

C) После сопоставления фрагментов перелома полного соответствия можно достичь путем переведения шарнирного стягивающего устройства в положения стягивания и удостоверившись в наличии контакта между фрагментами перелома. Необходимо соблюдать осторожность на этом этапе, поскольку слишком большая компрессия пластиной приведет к вальгусной деформации.

Рис. 2.7

А) Методика, аналогичная изображенной на рис. 2.6, с использованием угловой клинковой пластины, применима для проксимальных отделов бедра. Перелом растягивают при помощи шарнирного стягивающего устройства, прикрепленного к концу пластины в положении дистракции. Костные зажимы используют для фиксации пластины к кости, в этом случае — к дистальному фрагменту.

B) При дистракции тенденция мелких фрагментов к репозиции увеличивается по мере восстановления длины. Их окончательное сопоставление можно выполнить при помощи небольших инструментов, а конечностью можно маневрировать таким образом, чтобы облегчить репозицию.

C,D) После репозиции фрагментов (до оставления лишь щели перелома) их фиксируют на месте при помощи острых репозиционных зажимов.

Непрямая репозиция путем интерференции (при введении имплантата).

При использовании некоторых имплантатов переломы иногда удается репетировать „непрямым" путем. Простым примером тому является репозиция, достигаемая введением изогнутого по анатомической кривизне кости интрамедуллярного гвоздя. Когда гвоздь пересекает линию перелома при правильно установленном ротационном положении, то перелом репетируется посредством их взаимодействия (интерференции).

Аналогичный механизм был описан Weber, использовавшим „противоскользящую пластину". Наложение правильно правильно моделированной пластины к одному из фрагментов при косом переломе приводит к взаимодействию между пластиной и смещенным противоположным фрагментом. Поскольку пластина толкает смещенную кость, то она способствует репозиции вдоль косой линии поверхности перелома (рис. 2.8). При помощи этой методики можно коррегировать небольшие смещения и искривление оси кости, а также поддерживать стабильность после репозиции. Сила, вызывающая сопоставление отломков, сконцентрирована в точке, где она более всего необходима. Репозиция возникает лишь вследствие прикрепления к кости мягких тканей. Выполнение такой процедуры требует тщательного предоперационного планирования.

2.2.3 Заключение

Главной целью любой техники репозиции должно быть сохранение жизнеспособности мягких тканей и кости. Механическая репозиция имеет преимущества перед ручной репозицией вследствие создания временной или окончательной стабильности после ее завершения.

Рис. 2.8

А) Использование противоскользящей пластины при косом переломе дистального отдела большеберцовой кости. Пластину нужно изогнуть в соответствии с рентгенограммой противоположной стороны. В качестве альтернативы можно подготовить пластину, изогнув ее по радиусу несколько меньше 20 см и придав ее дистальному концу положение, соответствующее 25º ротации кнутри.

B) Пластину затем фиксируют к фрагменту, смещенному от той поверхности кости, к которой пластина будет окончательно фиксирована.

С) Соединение пластины с дистальным фрагментом коррегируют в сагиттальной плоскости, при этом хирург или его ассистент могут выполнить любую необходимую коррекцию ротационного положения. Затем вводят следующий шуруп.

D) Последним этапом вводят третий шуруп. При его затягивании пластина прижимается к проксимальному основному фрагменту, что приводит к сопоставлению косого перелома. Принцип противоскользящей пластины был впервые описан Weber.

Литература:

Mast JW, Jakob К, Ganz R (1989) Planning and reduction technique in fracture. Springer, Berlin Heidelberg New York

Сделать бесплатный сайт с uCoz