ОСТЕОСИНТЕЗ

При хирургическом лечении переломов большеберцовой кости, особенно переломов диафиза, есть три возможных метода хирургического лечения: интрамедуллярный гвоздь, наружный фиксатор, а также компрессионная фиксация при помощи стягивающих шурупов, обычно в сочетании с нейтрализационной пластиной (защитной пластиной).

Примеры использования всех трех методов будут проиллюстрированы. Технические аспекты использования интрамедуллярного гвоздя и наружного фиксатора рассматриваются в двух главах (главы 4, 5), посвященных этим методам лечения. Методы наложения пластины на большеберцовую кость могут быть различными в зависимости от локализации и „анатомии" перелома. Эти детали не могли быть включены в главу 3 и в связи с этим рассматриваются здесь. Эта глава может, таким образом, показаться слишком пропагандирующей использование пластин. Мы считаем, тем не менее, что все три метода являются взаимодополняющими, хотя частота использования интрамедуллярного гвоздя (не только при переломах бедренной кости, но и большеберцовой кости) все возрастает. В главе 1 показано, как использование современных пластин (например, LC-DCP) сводит до минимума некроз кортикального слоя и остеопороз под пластиной. Это, по нашему мнению, может служить хорошим доводом в пользу расширения показаний к прецизионному остеосинтезу, использованию, где возможно, стягивающих шурупов в сочетании с нейтрализационными пластинами, особенно при переломах вблизи проксимального и дистального метафизов большеберцовой кости.

13.2 Хирургический доступ к надколеннику

Положение пациента: на спине, нога выпрямлена, наложен турникет.

Разрез кожи: при переломах надколенника доступ производят через прямой продольный срединный разрез (рис. 13.1).

13.3 Хирургический доступ к большеберцовой кости

13.3.1 Хирургический доступ к верхней суставной поверхности большеберцовой кости (Tibial plateau)

Доступ к переломам плато большеберцовой кости осуществляют через прямой продольный срединный разрез или, к латеральному мыщелку, через дугообразный разрез, который начинается вверху латерально от середины расстояния между надколенником и плато большеберцовой кости и заканчивается тотчас латеральнее края большеберцовой кости. В случае необходимости осуществления одновременного доступа к плато с обеих сторон стандартом является использование длинного прямого продольного срединного разреза (иногда используют латеральный и медиальный доступы раздельно), при этом расстояние между ними должно быть менее 7 см.

Поперечный разрез приводит к особенно хорошим косметическим результатам, поскольку линии Лангера имеют здесь поперечное направление. Тем не менее сложные повреждения надколенника и мета- и эпифизарной части проксимальных отделов большеберцовой кости могут потребовать впоследствии выполнения крупных оперативных вмешательств, включающих тотальное эндопротезирование колена, которое требует широкого прямого доступа. Имеющийся поперечный рубец может отрицательно повлиять на заживление раны в подобных случаях.

При переломах плато большеберцовой кости типа В и С необходимо экспонировать латеральный и/или медиальный большеберцовые мыщелки таким образом, чтобы были видны и суставной хрящ, и кортикальный слой в месте его перехода в диафиз. Для достижения подобной экспозиции с латеральной стороны необходимо отделить мышцы-разгибатели в зоне их проксимального прикрепления и выделить переднюю латеральную поверхность большеберцовой кости. Для экспозиции суставного хряща большеберцового плато необходимо рассечь капсулу ниже и параллельно мениску. По обеим сторонам разреза должна быть оставлена тканевая манжета, что позволяет в последующем вновь фиксировать мениск к большеберцовой кости.

После рассечения капсулы мениск отводят кверху для обеспечения адекватного обзора суставной поверхности (рис. 13.2).

Рис .13.1 Доступ к надколеннику и большеберцовому плато. 1 N. peroneus superflcialis; 2 Caput fibulae; 3 Lig. collaterale laterale; 4 Patella; 5 Ramus infrapatellaris nervi sapheni; tfLigamentacruciata genus; 7lig. collaterale mediate; ЈTuberositas tibiae.

Рис. 13.2 Доступ к латеральному большеберцовому плато с поднятием мениска. 1 Mm. extensores cruris (m. tibialis anterior); 2 Ramus muscularis nervi peronei proftindi; 3 A.recurrence tibialis anterior;4Lig. collaterale laterale; 5Meniscus lateralis (поднят); 6 Fascia cruris; 7Corpus adiposum infrapatellare genus (Hoffa); 8Condylus lateralis tibiae; 9 Rami infrapatellaris nervi sapheni; 10Tuberositas tibiae.

Сделать бесплатный сайт с uCoz