8.3 Диафизы предплечья

Во время пронации и супинации лучевая кость выполняет важную функцию — описывает дугу вокруг локтевой кости. По этой причине изолированные переломы лучевой кости являются нестабильными и в таких случаях показана внутренняя фиксация. Сказанное справедливо и для перелома обеих костей. Изолированные несмещенные переломы дис-тальной трети локтевой кости без смещения можно в некоторых случаях лечить консервативными методами.

Рентгенологическое исследование переломов диафиза должно всегда включать в себя снимки дистального и проксимального суставов.

Немедленное хирургическое вмешательство приводит к лучшим функциональным результатам, чем отсроченная внутренняя фиксация. Рекомендуется использовать пневматический турникет. Как и при остеосинтезе больших костей, можно рекомендовать обработку операционного поля около гребня подвздошной кости для взятия губчатого вещества, особенно в случаях переломов типа В и С.

8.3.1 Доступы к костям предплечья (рис. 8.1, 8.2)

При переломах средней и дистальной третей лучшего обзора удается достичь при помощи двух отдельных разрезов. Необходимо сохранить достаточно широкий кожный мостик между разрезами.

При сложных переломах проксимальной трети обеих костей лучше использовать доступ с одним разрезом по Boyd(1963) (рис.8.1).

Для доступа к диафизу лучевой кости можно применить либо задне-наружный, либо передний доступ по Henry (1966) (рис. 8.2).

8.3.1.1 Диафиз локтевой кости

Доступ к кости по всей длине чрезвычайно прост вследствие ее поверхностного расположения.

Позиция: руку помещают на мягкий приставной столик при слегка согнутом локте и полной пронации предплечья.

Ориентиры: определяющийся под кожей край локтевой кости между Otecranon и Ргос. stylo-ideus ulnae.

Межневральный доступ: он лежит между М. extensor carpi ulnaris (N. interosseus posterior) и М. flexor carpi ulnaris (N. ulnaris).

Опасности: локтевой нерв лежит проксимально под М. flexor carpi ulnaris и на М. flexor digitorum profundus. Нерв необходимо тщательно защищать в случае продления разреза в проксимальном направлении. A. ulnaris находится в опасности при повреждениях в области Flexor carpi ulnaris.

8.3.1.2 Диафиз лучевой кости

Доступ к лучевой кости труден вследствие ее глубокого расположения. Выделение кости на полную длину может быть достигнуто лишь при ладонном доступе по Henry, который предпочтителен по эстетическим соображениям. При переломах проксимальной трети обеих костей задний доступ по Boyd может оказаться более легким; задне-наружный доступ часто используют при повреждении дистальных двух третей лучевой кости.

Передний доступ по Henry

Позиция: руку располагают на приставном столике, локоть выпрямлен, предплечье полностью супинировано.

Ориентиры: сухожилия М. biceps и Ргос. styloideus radii.

Межневральный доступ: он лежит между М. brachioradialis (N. radialis) и М. flexor carpi radialis (N. medianus).

Хирургическая техника: фасцию рассекают между М. brachioradialis и М. flexor carpi radialis. Необходимо выделить и сохранить N. antebrachii lateralis, который лежит подкожно, а также поверхностную ветвь N. radialis, которая лежит вдоль М. brachioradialis, последнюю отводят в лучевую сторону. М. brachioradialis кровоснабжается несколькими ветвями A. radialis, которые необходимо лигировать. A. radialis и сопутствующие вены отводят кнутри. В средней трети прикрепление М. pronator teres должно быть, по возможности, сохранено. Проксимально М. supinator необходимо отсечь в месте ее прикрепления к лучевой кости и отвести латерально вместе с глубокой ветвью лучевого нерва, проходящей в мышце.

Опасности: во время мобилизации М. brachioradialis может быть повреждена A. radialis, в особенности при использовании турникета, поскольку в этом случае она кажется удивительно маленькой. Глубокая ветвь N. radialis (posterior interosseous) проходит внутри массы М. supinator. Прикрепление этой мышцы должно быть выделено в положении полной супинации и отсечение ее от лучевой кости необходимо выполнять как можно ближе к последней.

Задне-наружный доступ по Thompson к дистальным двум третям лучевой кости (рис. 8.1)

Позиция: руку располагают на приставном столике при согнутом локте и слегка прони-рованном предплечье.

Ориентиры: Epicondylus lateralis humeri и Tuberculum listen.

Межневральный доступ: его выполняют между М. extensor carpi radialis brevis (N. radialis) и M. extensor digitoram communis (N. interosseous posterior).

Хирургическая техника: рассекают фасцию между Extensor carpi radialis brevis и Extensor digitorum communis. В дистальной трети пересекают косо Abductor pollicis longus и Extensor pollicis brevis. Осторожно препарируя, отделяют обе мышцы от диафиза лучевой кости лишь в той степени, которая необходима для расположения пластины. Проксимально идентифицируют N. radialis до его вхождения в М. supinator. Разведение мышечных волокон М. supinator дает возможность обнаружения и сохранения мышечных его ветвей.

Опасность: главной опасности подвергается лучевой нерв, который необходимо выделить и защитить внутри М. supinator.

8.3.1.3 Проксимальная часть диафизов обеих костей предплечья (Boyd) (рис. 8.1)

Положение: пациент лежит на животе или на боку со свисающим предплечьем, так что локтевой сустав согнут на 90% а плечо лежит на опорном валике (рис. 8.3). Другая возможность — в положении на спине — тогда рука лежит на приставном столике, локтевой сустав согнут, предплечье в состоянии средней пронации.

Ориентиры: Epicondylus lateralis humeri и Proc. styloideous ulnae.

Расширение доступа по Boyd and Thompson: разрез кожи может быть продолжен дисталь-но для доступа к лучевой кости между Extensor digitorum communis и Extensor carpi radialis brevis, как и в случае задненаружного доступа.

Хирургическая техника: отделите М. anconeus, Extensor carpi ulnaris и М. Supinator от их периостального прикрепления к локтевой кости до достижения Membrana interossea. Старайтесь предупредить повреждение крючками артерии и нерва - (A. interosseous posterior и N. radialis) внутри М. supinator.

8.3.2 Репозиция

8.3.2.1 Общие замечания

Репозиция должна быть атравматичной и выполняться при помощи небольших щипцов. Необходимо сохранять периостальные мостики. Клиновидные фрагменты должны быть соединены с основным фрагментом посредством стягивающих шурупов, даже при их девитализации. Для предупреждения ротационных деформаций и укорочения необходимо сохранять небольшие девитализированные фрагменты в качестве указателей точности репозиции. При необходимости их удаления в дальнейшем они должны быть замещены аутогенным губчатым веществом из гребня подвздошной кости.

При переломах с наличием дефекта костной ткани пластину предварительно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом, а ко второму основному фрагменту — зажимом. Окончательную фиксацию пластины необходимо отложить до того момента, когда она точно адаптирована к форме кости, пронация и супинация выполняются свободно, а правильность длины кости подтверждена рентгенологически. Дефекты заполняют трансплантатами из гребня подвздошной кости.

8.3.2.2 Тактика репозиции переломов обеих костей

Мы начинаем с перелома, доступ к которому и репозиция которого более легки — обычно это локтевая кость. После репозиции пластину провизорно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом и к другому - репозиционным зажимом (или шурупом).

Затем выполняют доступ ко второй кости и экспонируют перелом. Если репозиция невозможна, ослабляют пластину на первой кости. После репозиции и провизорной фиксации обеих костей исследуйте пронацию и супинацию (до введения в кость остальных шурупов) — они должны выполняться свободно .

8.3.3 Внутренняя фиксация (рис. 8.8 - 8.10)

8.3.3.1Имплантаты

Диафизарные переломы предплечья лучше всего фиксировать пластиной. Каждый из больших фрагментов должен иметь, как минимум, крепление в 7 точках за кортикальный слой. Идеальным является использование 3,5-мм DCP (динамической компрессионной пластины) с восемью отверстиями при поперечном или коротком косом переломе и 9 или 10 отверстиями при наличии третьего фрагмента. Очень короткие фрагменты проксимальной части лучевой кости не всегда позволяют использовать такую длинную пластину (рис. 8.11).

Клиновидные фрагменты необходимо сначала фиксировать к основному фрагменту при помощи стягивающих шурупов, расположенных таким образом, чтобы головки их не входили в соприкосновение с пластиной при ее наложении. Пластину необходимо изогнуть в точном соответствии с формой кости. Для выполнения этого весьма полезными могут оказаться гибкие цветные шаблоны.

При косом переломе расположение отверстий пластины необходимо планировать таким образом, чтобы позволить введение межфрагментарного стягивающего шурупа через одно из центральных отверстий пластины и через линию перелома после создания осевой компрессии. Такая методика, как было показано, значительно увеличивает стабильность фиксации.

Эти детали являются чрезвычайно важными, поскольку впоследствии, во время по-олеоперационного функционального лечения, на зону внутренней фиксации будут действовать мощные ротационные силы.

8.3.3.2Пересадка губчатого вещества

Опыт показывает, что хирург часто переоценивает качество созданной им репозиции и стабильности. При сомнении в качестве репозиции или подозрении на девитализацию одного из фрагментов качество остеосинтеза можно улучшить биологическим путем при помощи дополнительной пересадки губчатого вещества кости. Трансплантат необходимо расположить в стороне от Membrana interossea для предупреждения образования радио-ульнарного синостоза.

8.3.3.3 Закрытие раны

После стабилизации турникет ослабляют для определения состояния локального и дистального кровообращения и выполнения гемостаза. Глубоко в рану вводят вакуумный дренаж. Фасциальные слои не сшивают. Кожный шов выполняют лишь в случае отсутствия натяжения и опасности развития послеоперационного отека. В качестве альтернативы рану можно оставить открытой и покрыть неадгезивной сетчатой повязкой. Швы на кожу накладывают поэтапно по мере спадения отека (под местной анестезией). Показания ко вторичной трансплантации кожи при закрытых переломах редки.

После наложения хорошо смягченной внутри гипсовой шины руке придают возвышенное положение. Этот прием позволяет уменьшить боль и отек. Шину можно снимать для функционального лечения.

Рис. 8.8 Простой поперечный перелом дистального отдела диафиза локтевой кости (22-А1). Фиксация 3,5-мм DCP с 6 отверстиями, вызывающей осевую компрессию.

Рис. 8.9 Переломы обеих костей предплечья (22-ВЗ). Косой перелом локтевой кости фиксирован 3,5-мм DCP с 7 отверстиями и межфрагментарным стягивающим шурупом. Клиновидный фрагмент лучевой кости требует предварительной фиксации его к основному фрагменту отдельным 2,7-мм стягивающим шурупом. 3,5-мм DCP должна быть длиннее, чем пластина на локтевой кости.

Рис .8.10 Сложный перелом лучевой кости с простым переломом локтевой кости (22-С2). В случае нарушения кровоснабжения фрагментов или наличия дефекта пластина — играющая роль моста — должна быть длиннее. Пересаженная губчатая кость не должна, по возможности, касаться Membrana interossea.

в начало                  на пред. страницу                         далее