Рис. 16.3 Трансартикулярная фиксация шурупами С1-С2 ( по Magerl).

А Для выделения верхней поверхности дужки и перешейка С2 используют малый диссектор, осторожно выполняя субпериостальную отслойку вплоть до задней капсулы атланто-осевого сустава.

B Точка введения сверла находится в области нижне-медиального углакаудального суставного отростка С2. Сверло проходит через перешеек вблизи его дорзо-медиального кортикального слоя и попадает затем в латеральную массу атланта.

С Измерение длины шурупа и нарезание резьбы в отверстии кортикальным метчиком 3,5 мм.

D После билатеральной фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2, дополняя пересадку губчато-кортикального блока дорзальным серкляжем.

Е Прямой артродез атланто-аксиальных суставов с недостаточной стабильностью дужки С1: выделение атланто-аксиального сустава, удаление хряща с дорзальной половины межпозвонковых суставов и заполнение образовавшегося дефекта губчатой костью.

Необходимо избегать сверления в горизонтальном направлении, потому что:

Позвоночная артерия на уровне С2 направляется вверх и кпереди к суставу С1-С2 и может быть повреждена.

Шуруп может с вентральной стороны выйти за пределы С2 и не попасть в атлант. После двусторонней фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2. Желательно дополнить трансплантацию губчатого вещества кости дорзальным серкляжем, поскольку это повышает стабильность фиксации и улучшает качество артродеза (рис. 16.3d).

Бели имеет место дефект или перелом задней дуги С1, то должен быть выполнен артродез Art. atlantoaxialis. Для определения его местонахождения спицы Киршнера вводят в дорзальную поверхность Massa lateralis первого шейного позвонка. При этом необходимо отвести при помощи диссекторов Nn. occipitalis majores в сторону. После того, как спицы Киршнера установлены и проведены в краниальном направлении, можно отвести в сторону мягкие ткани вместе с лежащими в них Nn. occipitalis majores и сопутствующими им венозными сплетениями. Атланто-осевые суставы вскрывают при помощи задней артротомии (рис 16.3е). Суставной хрящ дорзальной половины суставной поверхности удаляют при помощи маленького долота или острой кюретты, после чего полости суставов заполняют губчатой костью и вводят шурупы.

Послеоперационное лечение

Пациентов иммобилизуют в жестком воротнике на 10-12 недель, однако разрешают его снимать для выполнения ежедневного туалета. Через 6 недель воротник можно снимать на время ночного сна. Если был дополнительно использован дорзальный серкляж, то ношение жесткого воротника требуется лишь в течение 3-х недель.

16.2.3 Передняя фиксация шурупами переломов зуба второго шейного позвонка (рис. 16.4-16.7)

Принцип

Компрессионный остеосинтез шурупами (рис. 16.4а, b).

Показание

Идеальным показанием является поперечный перелом шейки зуба С2.

16.7 Передняя фиксация шурупом переломов зуба С2.

Рис. 16.4

A, B Межфрагментарная компрессия при остеосинтезе шурупами,

С Введение шурупов спереди противопоказано при косых сгибательных переломах шейки зуба.

Рис. 16.5 Необходимо использовать одновременно два аппарата ЭОП для идентификации зуба в прямой и боковой проекциях.

Преимущества

Эта операция сохраняет движения в сегменте С1-С2.

Простота послеоперационного ухода и иммобилизации.

Передний доступ является менее травматичным, чем задний.

Недостатки

Не может быть использован при косых сгибательных переломах шейки зуба С2 (рис. 16.4с).

Операция технически трудна или невозможна у пациентов с короткой шеей, при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника и у пациентов с выражении кифозом верхней части грудного отдела позвоночника.

Требует использования высокоразрешающего ЭОП в двух плоскостях (рис. 16.5).

Противопоказана при спинальном стенозе вследствие опасности повреждения спинного мозга, что связано с переразгибанием шеи.

Хирургическая техника

Пациент лежит на спине. Два аппарата ЭОП нужны для идентификации зуба С2 в прямой и боковой проекциях (рис. 16.5). Без возможности одновременного использования двух аппаратов ЭОП в двух плоскостях нельзя выполнять операцию остеосинтеза зуба С2. Голову пациента располагают таким образом, чтобы вследствие реклинации шейного отдела позвоночника происходила, с одной стороны, репозиция перелома и, с другой стороны, облегчалось введение шурупов. Расположение разреза определяют при помощи длинной спицы Киршнера, помещенной на боковой поверхности шеи в предполагаемом направлении введения шурупа под контролем ЭОП. Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляют через вентролатеральный разрез кожи с последующей тупой диссекцией, при этом идентифицируют каудальную часть тела С2. Использование двух крючков Хомана облегчает дальнейшее выделение тела второго шейного позвонка (рис. 16.6а).

Стандартная методика стягивающих шурупов (рис. 16.6b,с)

Длинное сверло 2,5 мм вводят в передний нижний край тела С2. В сагиттальной плоскости сверло должно быть наклонено слегка кзади для избежания выхода его через заднюю поверхность верхушки зуба (см. рис. 16.4b). Более того, во фронтальной плоскости сверло должно быть наклонено на несколько градусов по направлению к средней линии. Второе сверло вводят аналогичным образом (рис. 16.6b). Одно сверло удаляют и отверстие по всей длине дистального фрагмента рассверливают сверлом 3,5 мм (рис. 16.6с). Измеряют глубину отверстия до конца зуба, нарезают резьбу и вводят 3,5-мм кортикальный шуруп необходимой длины. Аналогичную методику используют для введения второго шурупа.

к оглавлению                                        далее