ОСТЕОСИНТЕЗ

Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kiintscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компрессии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kiintscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor» - «защелка» (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время мы выделяем обычную методику использования гвоздя и методику применения гвоздя с блокированием.

4.1.1 Показания к применению интрамедуллярного гвоздя

По анатомическим, биологическим и техническим причинам интрамедуллярный гвоздь редко применяют для остеосинтеза диафизарных переломов верхней конечности. AO/ASIF поэтому ограничила применение интрамедуллярного гвоздя диафизарными переломами бедренной и большеберцовой костей. В связи с возможным повреждением зоны роста у детей не рекомендуется использовать интрамедуллярный гвоздь. При наличии тяжелой множественной травмы у детей остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным гвоздем может быть проведен лишь по жизненным показаниям. В случае тяжелых открытых переломов, особенно большеберцовой кости, повышенный риск инфекционных осложнений ограничивает показания к применению интрамедуллярного гвоздя в сочетании с предварительным рассверливанием. Использование интрамедуллярного гвоздя без рассверливания в сочетании с блокированием можно рассматривать в качестве альтернативы.

Мы различаем типичные и расширенные показания к остеосинтезу интрамедуллярным гвоздем. Поперечные и короткие косые переломы середины диафиза бедренной и большеберцовой костей считаются хорошими показаниями, для которых обычное использование гвоздя является методом выбора. Этот метод также применим для лечения замедленной консолидации и псевдоартрозов в этих анатомических зонах.

Переломы метафиза, сегментарные или многооскольчатые переломы требуют блокирования гвоздя или других методов фиксации. Динамическое блокирование лишь с одной стороны гвоздя улучшает ротационную стабильность и позволяет осевую компрессию при нагрузке весом тела. Статическое блокирование с обоих концов гвоздя обеспечивает оптимальное восстановление ротационного положения и длины, однако нагрузка весом может быть рискованна до возникновения костной мозоли и „динамизации" гвоздя посредством удаления одного из подходящих блокирующих болтов. Послеоперационное лечение зависит от осевой и ротационной стабильности, достигнутых средствами внутренней фиксации.

4.1.2 Открытое и закрытое использование интрамедуллярного гвоздя

Открытая методика использования интрамедуллярного гвоздя заключается в обнажении перелома и его репозиции под прямым визуальным контролем. При использовании закрытой методики для репозиции перелома используют травматологический операционный стол или дистрактор. Для интраоперационного контроля и блокирования гвоздя используют ЭОП. Закрытая методика блокирования интрамедуллярного гвоздя сводит до минимума повреждение мягких тканей и кровоснабжения надкостницы и мышц, а также делает мини мальнной кровопотерю. По этим причинам данный метод является преимущественным; он тем не менее технически более сложен степень необходимого рассверливания зависит от типа перелома и его локализации.

4.2 Имплантаты АО — интрамедуллярные гвозди

4.2.1 История разработки интрамедуллярного гвоздя АО

Первоначально АО разработала тонкостенный гибкий частично расщепленный интраме-дуллярный бедренный гвоздь с поперечным сечением в форме листа клевера и слегка изогнутый по оси. Прорезь располагалась на выпуклой стороне. Более 600.000 гвоздей этой модели было распространено и большинство из них было имплантировано. В 1987 году был создан новый универсальный бедренный гвоздь. Он был разработан на основе значительного клинического опыта использования старого, частично расщепленного гвоздя, создавал возможность эффективного блокирования (рис. 4.1) и более подходил к анатомической форме бедренной кости.

Оригинальный гвоздь АО для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога (Herzog's bend) - угла вблизи проксимального конца гвоздя (рис. 4.2). Идея блокирования для предотвращения ротации гвоздя относительно его длинной оси и для стабилизации коротких дистальных фрагментов была заложена в первых гвоздях, созданных АО. Они имели два овальных отверстия, медиальное и латеральное, позволяющих введение антиротационных спиц. Ротацию коротких проксимальных фрагментов предотвращали посредством введения кортикальных шурупов поперек проксимального конца большеберцового гвоздя. Ранние издания данного руковоства содержат детальное описание старого большеберцового гвоздя, который все еще доступен для использования, а также описание хирургической методики его применения.

1 С 1980 года до конца 1988 года в компьютерную базу данных центра документации АО в Берне, Швейцария были заложены более чем 3300 клинических случаев использования интрамедуллярного гвоздя АО.

Рис. 4.1 Универсальный бедренный гвоздь АО (AO/ASIF).

А Вид спереди,

B Вид сбоку.

Рис. 4.2 Большеберцовый гвоздь АО (AO/ASIF).

Характерной особенностью гвоздя является изгиб Герцога около его проксимального конца.

Рис. 4.3 Универсальный большеберцовый гвоздь АО.

А Вид спереди показывает характерное расположенное в передне-заднем направлении отверстие для блокирования на дистальном конце.

B Вид сбоку, показывающий 5 характерных боковых отверстий для блокирования.

Сделать бесплатный сайт с uCoz