3.3 Компрессионные и стягивающие пластины
Компрессионные пластины
Поперечные и короткие косые переломы не могут быть стабилизированы стягивающими шурупами, однако могут быть компрессированы пластиной. Пластина действует как статическая компрессионная пластина и вызывает сдавление по направлению к длинной оси кости. Это может быть достигнуто либо путем использования одних лишь преимуществ отверстий DCP, либо путем применения стягивающего устройства (рис. 3.27). Необходимо учитывать, как уже указывалось, что наиболее эффективным и наиболее стабильным способом достижения межфрагментарной компрессии является стягивающий шуруп. Поэтому, где возможно, пластины для осевой компрессии должны использоваться также в сочетании со стягивающим шурупом (рис. 3.16).
Рис.3.27
А Шарнирное стягивающее устройство с измерителем давления и свободным ходом 20 мм. Зеленый цвет указывает на компрессию в 30 кПа и красный - на компрессию в 120 кПа.
Обратите внимание: это шарнирное стягивающее устройство может быть также использовано в качестве дист-рактора. Для применения его с этой целью крючок разворачивают, а стягивающее устройство закрывают и фиксируют к кости таким образом, что крючок расположен напротив конца пластины. При последующем раскрытии стягивающего устройства оно толкает пластику, которая фиксирована к другому основному фрагменту. Это вызывает дистракцию перелома, что может быть использовано при непрямой репозиции разрозненных фрагментов путем „лигаментотаксиса".
b-d Использование стягивающего устройства для компрессии.
B Репонируйте перелом и проверьте правильность расположения пластины. Удалите пластину, просверлите отверстие 3,2 мм в 1 см от перелома и измерьте его глубину через пластину. Нарежьте резьбу в отверстии и фиксируйте пластину к кости 4,5-мм шурупом соответствующей длины. Репонируйте перелом и фиксируйте репонирован-' ную кость к пластине при помощи костного зажима.
С Закрепите крючок открытого стягивающего устройства за крайнее отверстие пластины и, используя стягивающее устройство в качестве втулки, просверлите 3,2-мм отверстие. После измерения и нарезания резьбы в этом отверстии закрепите стягивающее устройство кортикальным шурупом К одному или обоим кортикальным слоям, в зависивости от качества кости. При остеопорозе необходимо фиксировать стягивающее устройство к обоим кортикальным слоям. При помощи шарнирного накидного ключа (ключа Kardan) начинайте затягивать винт стягивающего устройства. Пластина при этом притягивается и вызывает компрессию перелома.
D Когда стягивающее устройство полностью затянуто, в области перелома создана максимальная аксиальная компрессия.
E,F Введение оставшихся шурупов.
3.3.2 Методика создания аксиальной компрессии
На примере поперечного перелома прямого сегмента диафиза можно объяснить суть метода межфрагментарной аксиальной компрессии. Прямая пластина фиксирована к одному из фрагментов и перелом репонирован. Результаты репозиции удерживают при помощи репозиционного зажима (рис. 3.27Ь). Стягивающее устройство фиксируют ко второму фрагменту таким образом, что его крючок зацеплен за конец пластины, а другой конец удерживается в кости шурупом. Если после этого завернуть шпиндель стягивающего устройства, то происходит натяжение пластины и подлежащая кость подвергается компрессии. Бели внимательно исследовать кость в этот момент, то можно обратить внимание на две вещи. Во-первых, определяется щель перелома на стороне, противоположной пластине. Во-вторых, фрагменты кости под пластиной вдавлены друг в друга и линия перелома практически не видна. Этот тип внутренней фиксации был использован Schenk и Willinegger (1964) в их ранних экспериментах по первичному заживлению кости. Контакт кортикальных слоев, прилежащих к пластине, и наличие щели на противоположной пластине стороне перелома было в их работе документировано гистологически, как контактное заживление и заживление щели перелома (рис. 3.28).
Рис. 3.28 Схематическое изображение заживления остеотомии лучевой кости собаки в условиях компрессии (нарисовано по гистологическому материалу Schenk).
А Кортикальный слой, прилежащий к пластине, находится в состоянии контакта. Отсутствует прорастание мезенхимальных клеток как со стороны периоста, так и со стороны эндооста. Обратите внимание - имеется щель в противоположном от пластины кортикальном слое.
Ь,Ь' В контактирующих кортикальных слоях непосредственно под пластиной не выявляются изменения в течение 3-4 недель. С противоположной от пластины стороны остается щель (Ь').
С Начиная с 4-й недели наблюдается активная перестройка гаверсовых систем в зоне костного контакта. Определяется пролиферация гаверсовых каналов, которые прорастают как живой, так и нежизнеспособный кортикальный слон, приводя к сращению остеотомии. Это контактное заживление.
D Щель в противолежащем пластине кортикальном слое заполнена кровеносными сосудами, которые появляются в течение первых 8 дней. Их сопровождают остеобласты, содержаще остеоид. Этим дается начало образованию костных пластинок, ориентированных под углом 90* к длинной оси.
Начиная с 4-й недели эти межфрагментарные поперечно ориентированные пластинки кости замещаются аксиально расположенными остеонами. Это заживление щели („gap healing").
Е В перестраивающемся остеоне в форме „усеченного конуса" под большим увеличением определяются рассасывание и новообразование кости. В области головки видны остеокласты (1), дающие начало резорпбионным каналам, которые затем заполняются растущими капиллярными сосудами (2). Расположенные по окружности остеобласты (3) дают начало новому остеону (4).