…le="display: block; padding: 0pt;">

Рис. 19.17

А При варусной деформации на латеральную выпуклую поверхность кости накладывают, как правило, узкую 4,5-мм DCP и LC-DCP с функцией стягивания.

B Вальгусная деформация возникает не столь часто. В этом случае пластину накладывают с медиальной стороны. Если малоберцовая кость длиннее, то остеотомии не требуется. Если малоберцовая кость срослась с укорочением или деформацией, то ее необходимо остеотомировать перед коррекцией большеберцовой кости.

С При заднем изгибе большеберцовой кости (рекурвация) пластину располагают по задней поверхности.

Обратите внимание: при всех вышеописанных псевдоартрозах на уровне середины большеберцовой кости использование интрамедуллярного гвоздя является прекрасной альтернативой использованию пластин в тех случаях, когда деформации может быть устранена.

Рис. 19.18 Использование стягивающего приспособления для коррекции выраженной варусной деформации большеберцовой кости. Пластина первоначально фиксирована четырьмя 4, обычно к дистальному фрагменту. Стягивающие приспособления фиксируют к проксимальному фрагменту длинным кортикальным шурупом, который затем постепенно затягивают. По мере увеличения натяжения с латеральной стороны происходит постепенная коррекция варусной деформации и латеральная часть псевдоартроза подвергается довольно сильной осевой компрессии. Необходимость в остеотомии малоберцовой кости возникает лишь в тех случаях, когда имеется значительная ее деформация.

Рис. 19.19 Модель, иллюстрирующая, как коррекция варусного положения большеберцовой кости (а) приводит к общему удлинению кости (Ь), несмотря на укорочение в результате осевой компрессии.

 

Рис. 19.20 Подвертельный псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым винтом (DCS), межфрагментарным стягивающим шурупом через пластину и костным трансплантатом; создана компрессия. Можно также использовать мыщелковую клинковую пластину (см. Рис.19.32).

Рис. 19.21 Надмыщелковые псевдоартрозы являются хорошими показаниями к использованию мыщелковых пластин. Если дефект расположен медиально, то выполняют пересадку губчатой кости и декортикацию. Где возможно, вводят стягивающий шуруп.

Рис. 19.22 Y-образный межмыщелковый и надмыщелковый псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым винтом, пересажен костный трансплантат, создана аксиальная компрессия.

Рис. 19.23 Предварительное использование динамического мыщелкового винта при этом надмыщелковомостеопорозной кости не привело к успеху, поэтому затем была использована мыщелковая опорная пластина. Большое отверстие, оставленное мыщелковым псевдоартрозе винтом, заполнено костным трансплантатом или цементом, как и другие отверстия, не обеспечивающие удовлетворительной фиксации. Выполнена пересадка костной ткани.

Рис. 19.24 Двойной псевдоартроз — по одному с каждой стороны коленного сустава.

А Бели сустав разрушен, то мы рекомендуем использовать две длинные компрессионные пластины под прямым углом друг к другу. Они не только стабилизируют псевдоартрозы, но и позволят в то же время выполнить артро-дез коленного сустав в физиологическом положении.

B В этом случае артродез коленного сустава выполнен при помощи длинного универсального интрамедуллярного гвоздя с блокирующими болтами вверху и внизу. Этот прием особенно показан после неудачного замещения коленного сустава и наличии дефекта костной ткани, при сопутствующей инфекции или плохом состоянии кожных покровов.

Рис. 19.25 Псевдоартроз проксимального отдела болыпеберцовой кости, стабилизированный с латеральной стороны Т-образной или L-образной пластиной и полутрубчатой пластиной с передней стороны.

Рис. 19.26 При псевдоартрозе внутренней лодыжки сложно создать межфрагментарную компрессию стягивающим шурупом из-за выраженного локального остеопороза. В этих случаях мы производим пересадку губчатого костного трансплантата через прямоугольное костное окно. Если фрагмент медиальной лодыжки мал по размеру и лежит дистальнее суставной поверхности большеберцовой кости, то существует также возможность его резекции.

В случае псевдоартроза малоберцовой кости типа В после введения вне пластины стягивающего шурупа к кости прикрепляют моделированную треть-трубчатую пластину или 3,5-мм DCP. При этом необходимо следить за правильностью ротационного положения и длины.

Рис. 19.27 Предварительно инфицированный псевдоартоз с широкой зоной контакта между концами фрагментов.

А При псевдоартрозе большеберцовой кости с варусной деформацией и широкой зоной контакта между концами костных фрагментов фиксации и осевой коррекции достигают использованием длинной пластины (9-12 отверстий), наложенной сбоку. Шурупы вводят сначала проксимально, а затем дистально, оставляя псевдоартроз и окружающие ткани нетронутыми. При олиготрофических псевдоартрозах операцию дополняют декортикацией и трансплантацией губчатой кости.

B Если имеется небольшой дефект, увеличивающий риск вспышки сепсиса, то лучшим способом фиксации псевдоартроза может оказаться применение наружного фиксатора и создание тибиофибулярного синостоза. Обратите внимание, что остеотомию малоберцовой кости выполняют дистальнее и никогда на уровне псевдоартроза. После кюретажа, декортикации и синостоза дефекты заполняют спонгиозным трансплантатом. В подобных случаях может быть показано использование двухтрубчатого унилатерального одноплоскостного или двухплоскостного фиксатора (V-образная рама)

Рис. 19.28 Псевдоартрозы с дефектом костной ткани. На плечевой кости достаточным является выполнение расширенной декортикации, пересадки губчатой кости и стабилизации модульным наружным фиксатором. Винты Шанца введены в оба фрагмента под углом 90* для уменьшения риска повреждения N. radialis. Последующее наложение стягивающей пластины может стать- необходимым в случае стойкого псевдоартроза. Использование пластины в сочетании с аутотрансплантацией губчатой кости также может быть рассмотрено в качестве первичной операции.

Рис. 19.29

А Большие дефекты локтевой кости стабилизируют 3,5-мм DCP или LC-DCP, которые фиксируют к проксимальному и дистальному фрагменту, поддерживая руку в положении полной суппинации. Все пространство вдоль пластины заполнено маленькими губчато-кортикальными костными фрагментами. Руку после этого обязательно укладывают в гипс, поскольку единственная пластина при наличии большого дефекта не обеспечивает достаточной ротационной стабильности.

B Альтернативным методом является использование васкуляризованного малоберцового трансплантата или кортикотомия по Илизарову и наружный фиксатор АО.

Рис. 19.30 Псевдоартроз бедренной кости с дефектом костной ткани.

А Выполняют операцию перемещения сегмента по методу Илизарова с использованием модифицированного трубчатого фиксатора АО (сравните с рис.5.21). Инфицированные концы фрагментов резецируют и после монтажа фиксэтора выполняют остеотомию тотчас дистальнее малого вертела. Перемещение сегмента кости осуществляют от зоны остеотомии в дистальном направлении. При этом сегмент перемещают ежедневно от 4 до 5 раз на 0,2 мм заодно перемещение. Необходима конструкция из двух стержней, поскольку резьбовой стержень, обеспечивающий перемещение сегмента, гарантирует лишь осевую стабильность. Бели консолидация костной ткани в области дистальной зоны резекции происходит слишком медленно или не происходит вообще, то можно выполнить пересадку губчатой кости. Существует также возможность дополнения фиксации наложением пластины.

B Еще одна возможность — вместо предложенных выше операций — заключается в использовании васкуляризованного трансплантата из малоберцовой кости, когда для стабилизации используют первоначально двухтрубчатый фиксатор. После постепенного удлинения дополнительно пересаживают губчатую кость. Небольшие дефекты, возникающие после удлинения при помощи двухстержневого наружного фиксатора, можно так же заполнить губчатой костью. Одновременно, иногда позже, необходимо удалить наружный фиксатор и заменить его специальной длинной пластиной или блокированным интрамедуллярным гвоздем.

Рис. 19.31 Использование гвоздя с блокированием при гипертрофическом псевдоартрозе бедрапосле использования обычного интрамедуллярного гвоздя.

А Обратите внимание на большую полость рассасывания, в которой движется дистальный конец гвоздя.

B Если гвоздь хорошо заклинен в верхних отделах, то стабильности можно достичь простым забиванием более длинного и более широкого гвоздя на 2 — 3 см дальше через дистальный конец полости рассасывания.

С В качестве альтернативы, при наличии в прошлом инфекции, можно рассверлить костномозговой канал с целью механической очистки и стабилизировать псевдоартроз блокированным гвоздем. В обычной ситуации, тем не менее, мы рекомендуем удалить гвоздь, очистить костномозговой канал рассверливанием и использовать для стабилизации двухтрубчатый наружный фиксатор. Раневые затеки и инфицированные мягкие ткани удаляют, оставляя рану открытой. Можно дополнительно уложить четки с антибиотиками или Тауролином. Для лечения закрытой раны можно также использовать в течение около 1 недели систему постоянного проточного дренирования. В качестве второго этапа, спустя 3-4 недели, после вторичной обработки и удаления антибиотиков, на место костных дефектов пересаживают губчатую кость.

Рис. 19.32 Подвертельный псевдоартроз.

A, B - В качестве средства для достижения стабильности мы настойчиво рекомендуем использовать мыщелковую пластину или DCS с созданием аксиальной компрессии. Одновременно нужно выполнить трансплантацию костной ткани на дорзомедиальную поверхность. Свищ будет существовать до момента удаления пластины. Через несколько месяцев, тем не менее, возникнет консолидация псевдоартроза, достаточная для удаления имплантата. Затем потребуется вторлчная обработка и, возможно, дополнительная пересадка губчатой кости. Если сращение латерального кортикального слоя кажется сомнительным, то на несколько недель можно наложить наружный фиксатор для предупреждения повторного перелома.

Рис. 19.33

А В середине диафиза в качестве метода стабилизации можно использовать двухтрубчатый наружный фиксатор.

Обратите внимание на дополнительную пересадку костной ткани с медиальной стороны.

B Очень хорошим альтернативным методом является волнообразная пластина Weber. Она имеет три основных цели или возможности:

Она позволяет сосудам прорастать в спонгиозный трансплантат под пластиной.

Она уменьшает возможность усталостного перелома пластины вследствие распределения сгибательных сил вдоль длинного сектора пластины, что предупреждает развитие локальной концентрации перегрузки.

Если латеральный кортикальный слой сохранен или реконструирован, то волнообразная пластина может действовать в качестве приспособления, очень эффективно стягивающего латеральный кортикальный слой. Опорная функция пластины, обычно выполняемая медиальным кортикальным слоем, в этом случае переходит к латеральному кортикальному слою. При этом медиальный кортикальный слой не требуется анатомично реконструировать.

Рис. 19.34 Псевдоартроз дистальных отделов бедра можно стабилизировать при помощи наружного фиксатора с двумя рамами. Этого достигают путем введения двух спиц Штейнманна выше и двух — ниже псевдоартроза. Они предварительно напряжены по направления друг к другу таким образом, что на псевдоартроз действует сила осевой компрессии. Вид спереди (а) и вид сбоку (Ь).

Рис. 19.35

А Инфицированный псевдоартроз дистальных отделов бедра пс тугоподвижностью в коленном суставе удается иногда вылечить при помощи пересадки костной ткани с латеральной стороны с последующей иммобилизацией ноги в гипсе в положении до 60º вальгуса в области псевдоартроза, чтобы создать возможность для образования костной мозоли с латеральной стороны.

B 6-7 недель спустя деформацию можно исправить вручную и вновь использовать гипс. Латеральный костный мостик затем действует в качестве стяжки, а сила коррекции приводит к появлению мощной аксиальной компрессирующей силы, которая способствует быстрой консолидации псевдоартроза.

19.8 Послеоперационное лечение

Мобилизацию после оперативной стабилизации псевдоартрозов нижней конечности начинают как можно раньше путем контролируемых активных и пассивных движений, при возможности — с использованием СРМ (Continious Passive Motion). Частичная нагрузка весом при ходьбе на костылях или в ходунках необходима до появления рентгенологических признаков формирования костной мозоли. Это означает разрешение нагрузки в 10-20 килограммов, что объясняет пациенту физиотерапевт с использованием специальных весов. Когда на рентгенограммах очевидным становится образование достаточной костной мозоли, то разрешают постепенное, но постоянное еженедельное увеличение нагрузки весом. За упражнениями по активным движениям должен внимательно наблюдать физиотерапевт до достижения максимальной подвижности в суставах. При ограниченной подвижности в суставах необходимо воздержаться от любых энергичных упражнений до полной костной консолидации псевдоартроза. Для укрепления нестабильных суставов и ослабленных конечностей, а также у некооперативных пациентов, можно использовать дополнительное наложение шин для предотвращения перегрузки, способной привести к расшатыванию имплантатов или их разрушению.

На верхней конечности рекомендовано немедленное начало активных и пассивных движений, если позволяет ситуация с мягкими тканями. Наложенная шина поддерживает и защищает руку после операции, однако она не должна препятствовать активным движениям, в особенности в плечевом суставе.

Рис. 19.36

А Если интрамедуллярный гвоздь создает достаточную фиксацию, то выполните лишь декортикацию и трансплантацию губчатой кости из передне-бокового или задне-наружного доступа, в зависимости от предоперационной артериограммы и имеющегося кровоснабжения. При наличии нестабильности выполните ревизию интрамедуллярного гвоздя. Рассверлите канал дальше и введите гвоздь большего размера или гвоздь с блокированием.

B В качестве альтернативы вы можете удалить гвоздь и стабилизировать псевдоартроз двухплоскостным унилатеральным наружным фиксатором и выполнить синостозирование „fibula-pro-tibia".

Рис. 19.37 Это синостозирование было выполнено при наличии интактной малоберцовой кости. Имеется небольшой контакт костей и свищ с медиальной стороны. Используют латеральный доступ. Большеберцовую и малоберцовую кости декортицируют и выполняют обширную пересадку костной ткани. Для медиальной опоры используют V-образный наружный фиксатор.

Рис. 19.38 Большеберцово-малоберцовый синостоз при инфицировании и дефекте костной ткани.

а Выполните пересадку костной ткани как можно проксимальнее, однако внимательно следите, чтобы не повредить A. tibialis anterior и N. peroneus. Дополнительно, после основательной механической очистки, в область дефекта может быть пересажена губчатая кость.

Ь Еще одним методом создания „fibula-pro-tibia" синостоза является остеотомия малоберцовой кости и ее фиксация пластиной в желаемо м положении. Дополнительно можно фиксировать головку малоберцовой кости к большеберцовой кости шурупом, при этом дистально выполнить остеотомию малоберцовой кости с удалением 1-2 см, и дистальную часть малоберцовой кости фиксировать к большеберцовой стягивающим шурупом, одновременно выполнив пластику губчатым трансплантатом.

Рис. 19.39 Псевдоартроз большеберцовой и малоберцовой костей на одном уровне с ограниченным контактом фрагментов: сначала требуется иммобилизация псевдоартроза двухтрубчатым наружным фиксатором (4 или 6 винтов Шанца). После исчезновения признаков инфицирования выполняют — через дорзолатеральный доступ — декортикацию и трансплантацию губчатой кости.

Рис. 19.40 Прекрасной возможностью для восстановления больших дефектов трубчатых костей является дистракционный остеогенез по Илизарову. Для этого в области проксимального или дистального метафиза выполняют кортико-томию или остеотомию и центральный сегмент кости вместе с жизнеспособными мягкими тканями медленно перемещают по зоне дефекта (см. главу S).

Литература:

Anderson LD, Boyd HB, Johnston DS (1965) Changing concepts in the treatment of non-union. Clin Orthop 43:37

Bassett CAL, Mitchell SN, Gaston SR (1981) Treatment of ununited tibial diaphyseal fractures with pulsing electromagnetic fields. J Bone Joint Surg [Am] 63:511-523

Brighton CT, Pollack SR (1985) Treatment of recalcitrant non-union with a capacitively coupled electric field. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am) 67:577-585

Eggers GWN, Shindler TO, Pomerat CM (1949) The influence of the contact compression factor on osteogenesis in surgical fractures. J Bone Surg [Am] 31:693

Friedrich B, Klaue P (1977) Mechanical stability and post-traumatic osteitis: an experimental evaluation of the relation between infection of bone and internal fixation. Injury 9:23

Dizarov GA, Kaplunov AG, Degtarev VE, Ledaiev VI (1972) freatment of pseudarthroses and ununited fractures complicated by purulent infection, by the method of compression-distraction osteosynthesis. Ortop Travmatol Protez 33:10-14

Judet J, Judet R (1961) L'osteogenese et les retards de consolidation et les pseudoarthroses des os longs. 8e Condres SICOT, New York 1960. Imprimeries des Sciences, Bruxelles

Kempf I, Grosse A, Lafforgue D (1978) L'apport du verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os longs. Rev Chir Orthop 64:635-651

Meyer S.Wieland AJ, Willenegger H (1975) The treatment of infected non-union of fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 57:836

Mailer ME (1965) Treatment of nonunions by compression. Clin Orthop 43:83-92

MUUer ME (1979) Reconstructive bone surgery. In: Mailer ME, Allogower M, Schneider R, Willenegger H (eds) Manual of internal fixation, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 333-395

MUller J, Schenk RK, Willenegger H(l 968) Experimentelle Untersuchungen uber die Entstehung reaktiver Pseudoarthrosen am Hunderadius. Helv Chir Act 35:301

Papineau LJ, Alfageme A, Dalcourt JP, Pilon L (1979) Osteomyelite chronigue: excision et greffe de spongieux a l'air libre apres mises a plat extensives. Int Orthop 3:165

Perren SM, Cordey J (1980) The concepts of interfragmentary strains. In: Uhthoff HF (ed) Current concepts of internal fixation of fractures. Springer, Berlin Heidelberg New York

Phemister DB (1947) Treatment of un-united fractures by onlay bone grafts without screw or other fixation and without breaking down of the fibrous union. J Bone Joint Surg 29:946

Rosen H (1979) Compression treatment of pseudarthroses. Clin Orthop 138:154-166

Weber BG, Brunner С (1981) The treatment of nonunions without electrical stimulation. Clin Orthop 161:24-32

Weber BG, Cech О (1976) Pseudarthrosis. Pathophysiology, biomechanics, therapy, results. Huber, Bern

Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK (1983) Vascularized bone autografts: experience with 41 cases. Clin Orthop 174:87