… движением и частичной нагрузки весом с одной стороны, и, с другой стороны, сверхэнтузиазмом в отношении активности, ставящим под угрозу результаты внутренней фиксации. В принципе, оперировавший хирург имеет наибольшую информацию для оценки результата и связанными с ним рекомендациями относительно плана послеоперационного лечения, касающегося нагрузки весом, рентгенологического контроля и т.д.

В качестве общего правила можно рекомендовать частичную нагрузку весом от 10 до 15 кг и - что касается верхней конечности - активную мобилизацию. Эти мероприятия предотвратят развитие болезни перелома, обсуждавшейся в главе 1. Такая физиологическая нагрузка должна быть возможна после остеосинтеза большинства переломов.

Необходимо подчеркнуть, что показания к послеоперационному лечению, которые представлены в данном разделе, основываются на „современном состоянии дел" во внутренней фиксации. При подсчете количества дней после операции дату оперативного вмешательства принимают за нулевой день.

Лечащий врач/хирург будет взаимосвязывать свои рекомендации с течением конкретного процесса заживления (срастания перелома) у конкретного пациента, основываясь на клинических данных и рентгенологической картине. У всех пациентов при увеличении нагрузки весом и мобилизации должны отсутствовать классические тревожные признаки — боль, отек и воспалительное покраснение — поврежденной конечности. Появление их требует создания полного покоя до выяснения причин их возникновения лечащим врачом-хирургом.

Поднятие поврежденной конечности выше уровня сердца является общей рекомендацией для первых послеоперационных дней, однако при этом пациенты с повреждениями верхних конечностей не должны быть лишены возможности очень рано покидать больничную койку. Даже для пациентов с переломами нижних конечностей рекомендуется временное прерывание возвышенного положения конечности и усаживание в кровати (выпрямленная грудная клетка!). Не менее важно и раннее начало тренировок по поддержанию прямого положения тела в целом. У более травмированных пациентов ранее расправление грудной клетки, сидячее положение и тренировка прямого положения вне кровати являются наиболее эффективными средствами предотвращения сердечно-легочных осложнений.

6.8.1.1 План увеличения нагрузки весом и рентгенологический контроль при переломах нижней конечности

Рентгенологический контроль обязателен через 6 и 12 недель. В это время в нормальной кости уже произошло заживление, и тогда, как правило, уже возможна полная нагрузка весом и поврежденной конечности, за исключением контактных видов спорта или других связанных с повышенной физической нагрузкой занятий. Через 12 недель возникающие осложнения обычно имеют клиническую и рентгенологическую симптоматику и могут быть успешно коррегированы после внесения необходимых изменений в план лечения.

6.8.2 Схема постепенного увеличения функциональной и весовой нагрузки при типичных переломах нижней конечности

6.8.2.1 Расписание в соответствии с „Современным состоянием дел в открытой репозиции и внутренней фиксации"

Нижняя конечность (табл. 6.2),

 

Активные движения: через 24 часа после операции.

Постоянное пассивное движение (Continious Passive Motion = СРМ): непосредственно после операции при переломах в области колена.

Частичная нагрузка весом: как правило, около 10 кг через 3-4 дня, однако при некоторых суставных переломах с наличием мелких фрагментов — лишь через 8-10 дней.

Верхняя конечность.

Практически отсутствуют переломы верхней конечности, после которых, при условии стабильной фиксации, не может быть начата активная мобилизация. Для удобства пациента при переломах дистальных отделов предплечья желательно накладывать съемную шину на 3-4 недели. При этом ежедневные упражнения должны выполняться вне шины. Переломы в области локтевого сустава необходимо лечить при помощи СРМ сразу после операции.

6.9 Удаление металла

6.9.1 Верняя конечность

На верхней конечности, как правило, металлические имплантаты могут быть оставлены. Удаление металла должно быть выполнено лишь в случае воспалительной реакции или если имплантат причиняет пациенту чисто механические неудобства. Удаление пластины с плечевой или с проксимальных отделов лучевой кости подвергает большой опасности лучевой нерв и должно быть предпринято лишь при наличии существенных клинических симптомов.

6.9.2 Нижняя конечность

На нижней конечности показания к удалению металла зависит от типа имплантата и его металлургического состава. Отдельные шурупы, выполненные из стали 316L, а также пластины и шурупы из чистого титана могут быть, как правило, оставлены. Титановые имплантаты поэтому имеют значительные преимущества над имплантатами из нержавеющей стали в виде отсутствии необходимости второй операции. Имплантаты из нержавеющей стали удаляют с несущих нагрузку костей через сроки, указанные в таблице 6.3.

Эти данные касаются лишь переломов при неосложненном течении процесса заживления и не относятся к остеосинтезу псевдоартрозов после сложных переломов или состояния после инфекции, когда показания нужно ставить индивидуально.

Литература:

Allgower М (1963) Shock treatment and immediate operative stabilisation of fractures. In: MOUer ME, Algower M, Willenegger H (eds) Technik der operativen Frakturbehandlung. Springer, Berlin Gottingen Heidelberg, pp 324, 325

Bone L, Johnston K, Weigelt G, Scheinberg R (1989) Early versus delaued stabilisation of femoral fractures, a prospective randomised study. J Bone Joint Surg [Am] 71:336-340

Border JR, Hassett J, LaDuca J, Seibel R, Steinbert S, Mills B, Losi I, Border D (1987) The gut origin septic states in blunt multiple trauma (ISS= 40) in the ICU. Ann Surg 206:427-448

Cave EF (1958) Fractures and other injuries. Year Book, Chicago

Corrodi E (1962) Nachkontrolle einer konsekutiven Serie von 113 verschraubten Frakturen (Nov. 1957-59). Inaugural dissertation, Basel

Danis R (1947) Theorie et pratique de l'osteosynthesc. Masson, Paris

Goris JA, Gimbrere JSF, van Niekerk JLM, Schoots FJ, Booy LHD (1982) Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J Trauma 22:895-903

Johnson K, Johnston G, Parker В (1984) Comminuted femoral shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and intramedullary nail, or an interlocking intermedullary nail. J Bone Joint Surg [Am] 66:1222-1235

Morscher E (1985) 1st unser Gesundheitswesen Wirklich so schlecht. Schweiz Arztezeitung 66:1708-1714 Muller ME, Allgower M, Willenegger H (1963) Technik der operativen Frakturbehandlung. Riska E, Myllynen P (1982) Fat embolism in patients with multiple injuries. J trauma 22:891-894

Riska E, von Bonsdortt H, Hakkinen S (1976) Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury 8:110-116

Rittmann W, Perren SM (1974) Cortical bone healing after internal fixation and infection. Springer, New York Berlin Heidelberg

Riiedi T, Wolff G (1975) Vermeidung posttraumatischer Komplikationen durch frilhe definitive Versorgung von Polytraumatisierten mit Frakturen des Bewegungsapparates. Helv Chir Acta 42:507-512

Schenk R, Willenegger H (1964) Histologie der primaren Knochenheilung. Langenbecks Arch Klin Chir 308:440-452

Seibel R, LaDurca J, Hassett J, Babikian G, Mills B, Border D, Border JR (1985) Blunt multiple trauma (ISS = 36), femur trction and the pulmonary failure septic state. Ann Surg 202:283-295

Wolff G, Dittmann N, Buchmann B, Algower M (1978) Koordination von Chirurgie und Intensivmedizin zur Vermeidung respiratorischer Insuffizienz. Unfallheilkunde 81:425-442